4+7城市藥品集中采購藥價(jià)形成機制分析
日期：2018/12/10
?？抡f(shuō)：“話(huà)語(yǔ)即權力?！边@只是一篇蹭熱點(diǎn)的課后練習。行文看上去略嚴肅，其實(shí)也就適合隨便看看。最后謹祝Good luck~
熱議不斷的4+7城市藥品集中采購（簡(jiǎn)稱(chēng)“4+7帶量采購”）即將于12月6日揭曉結果。此次4+7城市藥品集中采購方案和過(guò)往以省級、市級或跨區聯(lián)盟等形式的集中采幾個(gè)較明顯區別在1）招標主體變?yōu)檎蟽r(jià)格職能的國家醫保局直接領(lǐng)導下的4+7城市醫保部門(mén)；2）招采合一，“有可能”實(shí)現真正的帶量采購；3）以一致性評價(jià)（簡(jiǎn)稱(chēng)“GQCE“）為戰略契機，篩選覆蓋心血管和糖尿病、抗腫瘤、精神類(lèi)疾病等治療領(lǐng)域31個(gè)品種（34個(gè)主品規）藥品，并設置了較高的價(jià)格降幅預期。本文希望從藥價(jià)形成機制切入，對4+7帶量采購政策試做一簡(jiǎn)單分析。本人才疏學(xué)淺，很多錯誤可能遠沒(méi)有意識到；理論基礎異常薄弱，討論問(wèn)題的層次淺顯，這里僅供貽笑大方。章主要從以下5個(gè)方面展開(kāi)闡述：
1. 4+7帶量采購政策出臺背景
2. 藥價(jià)形成新機制介紹
3. 理論分析框架
4. 政策實(shí)施效果定量模擬
5. 政策定性展望
1. 4+7帶量采購政策出臺背景
a. 政治
中共中央總書(shū)記、國家主席、中央軍委主席、中央全面深化改革委員會(huì )主任習近平11月14日下午主持召開(kāi)中央全面深化改革委員會(huì )第五次會(huì )議并發(fā)表重要講話(huà)。會(huì )議審議通過(guò)了《國家組織藥品集中采購試點(diǎn)方案》。會(huì )議指出，國家組織藥品集中采購試點(diǎn)，目的是探索完善藥品集中采購機制和以市場(chǎng)為主導的藥價(jià)形成機制，降低群眾藥費負擔，規范藥品流通秩序，提高群眾用藥安全。要按照國家組織、聯(lián)盟采購、平臺操作的總體思路，堅持依法合規，堅持市場(chǎng)機制和政府作用相結合，確保藥品質(zhì)量和供應穩定。
b. 經(jīng)濟和疾病負擔
世衛組織2018年預測，到2025年，中國人口由于非傳染性疾病過(guò)早死亡概率會(huì )延續2000以來(lái)的趨勢并進(jìn)一步降低。柳葉刀雜志2015年發(fā)表的中國疾病負擔研究表明，心血管和糖尿病、腫瘤、精神類(lèi)疾病分列中國疾病負擔的前三?？紤]到中國加速老齡化的現實(shí)，不遠的將來(lái)這三類(lèi)疾病就將對中國家庭、社會(huì )及醫?；甬a(chǎn)生巨大的經(jīng)濟壓力。
 Source: World Health Organization – Non-communicableDiseases (NCD) Country Profiles, 2018.
Source: Country statistics and global health estimates by WHO and UN partners. Last updated January 2015
c. 國家醫保局成立
機構改革為真正意義上的帶量采購創(chuàng )造了客觀(guān)條件。醫保制度和價(jià)格職能的整合，使得醫保從過(guò)去純粹的支付方變成了市場(chǎng)上具有一定壟斷能力的最大（或單一）購買(mǎi)方，這讓購買(mǎi)方在談判中有極強的話(huà)語(yǔ)權。以18年10月公布的《關(guān)于將17種藥品納入國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類(lèi)范圍的通知》談判結果為例，17個(gè)專(zhuān)利藥品與平均零售價(jià)相比，平均降幅達56.7%，大部分進(jìn)口藥品談判后的支付標準低于周邊國家或地區市場(chǎng)價(jià)格，平均低36%。
d. 一致性評價(jià)
2017年10月8日，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于深化審判審批制度改革鼓勵藥品醫療器械創(chuàng )新的意見(jiàn)》，提到建立上市藥品目錄集，促進(jìn)藥品創(chuàng )新和仿制藥的發(fā)展。2017年11月28日，藥品審評中心發(fā)布《關(guān)于公開(kāi)征求<中國上市化學(xué)藥品目錄集>第一批收錄品種意見(jiàn)的通知》，目錄集建設首次實(shí)踐探索。截至2018年11月，藥品審評中心有關(guān)仿制藥一致性評價(jià)受理號累計598個(gè)，涉及218家企業(yè)的185個(gè)品種。目前已有121個(gè)品規通過(guò)或視同通過(guò)仿制藥一致性評價(jià)。
2. 藥價(jià)形成新機制介紹
《4+7城市藥品集中采購文件》和《4+7城市藥品集中采購上海地區補充文件》分別包含部分價(jià)格形成新機制的闡述。從這里開(kāi)始，除特別注明，默認視兩者為一整體。
下面的流程示意圖簡(jiǎn)要概括了4+7帶量采購中標品種的確定準則和中標（和落標）品種的使用要求。直接涉及價(jià)格的部分做了標紅。大致需經(jīng)歷價(jià)格申報、預中選、擬中選和公示無(wú)異議后中選四個(gè)階段。
除要求申報價(jià)格須低于本企業(yè)同品種2017年底試點(diǎn)地區最低采購價(jià)（等同全國最低價(jià)），其它下表未提及但在文件中明確的價(jià)格管制還包括1）同企業(yè)同品種申報價(jià)須符合差比價(jià)規則；2）履約期內，中標產(chǎn)品價(jià)格仍然聯(lián)動(dòng)全國最低價(jià)。
競爭不充分組（所有<2家的降幅排名在前7名之外）的議價(jià)會(huì )參考>2家擬中選品種的平均降幅。上表總結了截至18年11月>2家的名單。涉及13個(gè)品種的口服常釋劑型（14個(gè)主品規或16個(gè)品規）。品種治療領(lǐng)域覆蓋最多的是心血管（x7）、其次分別是抗生素（x2）、乙肝（x2，含HIV x1），消化（x1）和精神疾?。▁1）。
競爭較充分（>2家）的13個(gè)品種平均降幅的外推性，在針對性的具體應用前，可能需要進(jìn)一步明確邊界條件。理應考慮：1）兩個(gè)總體涉及治療領(lǐng)域構成比不同；2）13個(gè)品種的總體未包含腫瘤靶向藥物；3）劑型也未包括注射劑。
4+7帶量采購的實(shí)施，對進(jìn)一步規范藥品市場(chǎng)無(wú)疑有巨大推動(dòng)。統一口服常釋劑型和主要成分通用名采購量合并折算主品規，讓招標“特殊”劑型和“新型”藥無(wú)處遁形；促進(jìn)優(yōu)勝劣汰，即使是采購品種的指定規格，非GQCE產(chǎn)品也將逐步退出市場(chǎng)；從前價(jià)格信息混亂，魚(yú)龍混雜，帶量采購后，可以預期通過(guò)GQCE相同品規不同廠(chǎng)牌間價(jià)格和質(zhì)量差異會(huì )顯著(zhù)縮小。下圖就是一個(gè)這樣的示例。
3. 理論分析框架
市場(chǎng)的本質(zhì)是競爭。但是歷史上國內仿制藥重復建設、重復申請的問(wèn)題比較嚴重，市場(chǎng)惡性競爭，部分仿制藥質(zhì)量與國際先進(jìn)水平存在較大差距。由此，之前各省開(kāi)展藥品集中招標采購工作，都設置質(zhì)量評分體系區分不同質(zhì)，歸入不同競價(jià)組，對應不同競價(jià)規則。就原研藥品來(lái)說(shuō)，鮮有和仿制藥被分入同一質(zhì)量層次；或即使和個(gè)別高質(zhì)仿制藥歸入同一層次，根據競價(jià)規則，價(jià)格也相互保持獨立。當然必須承認，以今天的認知和客觀(guān)環(huán)境來(lái)評價(jià)歷史上集中招采工作是有失公允的。價(jià)格作為一類(lèi)信息媒介，反映一個(gè)系統性的結果。集中招采在一段時(shí)期和一定條件下，在一定范圍內對降低部分藥品價(jià)格，規范藥品流通使用起過(guò)積極正面的作用。但在上一輪醫改大背景下，很難不受部門(mén)既定職能范圍的掣肘，各項機制尚待理順；地方招標、醫保、醫院、醫務(wù)人員和患者各方事實(shí)上對藥品價(jià)格都處于相對超脫的態(tài)度（或作為相關(guān)受益方）；綜上所述， 之前的藥品集中招采區別于傳統意義的一種購買(mǎi)形式，單純地作為一種市場(chǎng)準入方式，并不足以扭轉市場(chǎng)失靈。（如上左圖）
此次4+7帶量采購一個(gè)核心政策目標是探索完善藥品集中采購機制和以市場(chǎng)為主導的藥價(jià)形成機制（成本發(fā)現機制）。參照完美市場(chǎng)理論，政府營(yíng)造完美市場(chǎng)環(huán)境彌補市場(chǎng)失靈，視同滿(mǎn)足四個(gè)假設條件：1）市場(chǎng)中有許多買(mǎi)者和賣(mài)者，以至于沒(méi)有任何一方有控制價(jià)格的能力；2）產(chǎn)品是同質(zhì)的；3）信息是完全的，即所有買(mǎi)者與賣(mài)者擁有質(zhì)量和價(jià)格等完全信息；以及4）自由進(jìn)出市場(chǎng)。聯(lián)系現實(shí)，下面三個(gè)實(shí)際問(wèn)題在推行4+7帶量采購時(shí)可能值得思考：
1. 同質(zhì)？
通過(guò)一致性評價(jià)仿制藥和原研藥品／參比制劑的質(zhì)量差異勢必優(yōu)于一致性評價(jià)工作開(kāi)展前。但是，實(shí)踐中是否可視同通過(guò)一致性評價(jià)仿制藥與原研藥同質(zhì)是值得商榷的。一致性評價(jià)的評價(jià)設計和評價(jià)方法本身就會(huì )導入系統偏移，并且關(guān)鍵參數數值僅為區間要求（體內指標幾何均值比值90%CI落于80%-125%可視為等效，90%－111%視為優(yōu)良等），并非真正意義的等效關(guān)系。另外，仿制藥雖然API成分和參比制劑一致，但其輔料、生產(chǎn)工藝并非總是完全一致。以及批間質(zhì)量不一致引起的差異等。
2. 市場(chǎng)競爭充分？
根據Reiffen D和Ward MR的研究（2002, generic drug industrydynamic, presentation to the UCLA seminar, Oct），原研藥品的市場(chǎng)規模越大，仿制藥競爭者的數量相應也越多。仿制藥數量的增加雖然導致了該通用名藥品總體價(jià)格的下跌，但是只有當同同通用名仿制藥數量在大于等于8家時(shí)，價(jià)格才不會(huì )高于長(cháng)期邊際成本。這對帶量采購頂層設計的一個(gè)有益啟示是，一個(gè)品種（主品規）究竟應對應多少家競爭性廠(chǎng)商對發(fā)現真實(shí)成本這個(gè)戰略目標才是適宜的，以及如何才能實(shí)現。鑒于本次4+7帶量采購最低價(jià)唯一中標，和高昂的一致性評價(jià)機會(huì )成本（資金+時(shí)間），即使如瑞伐舒他汀和氨氯地平這樣的大品種，是否能再吸引其它仿制藥廠(chǎng)商加入戰局值得關(guān)注。
3. 參比制劑的其它替代品？
4+7帶量采購政策另一核心目標則是降低群眾藥費負擔。這一目標是否能夠實(shí)現取決于同通用名項下仿制藥能否成功替代原研藥?？赡苋缦氯N不同結局，政策制定者應重點(diǎn)關(guān)注第三種情形：
i. 仿制藥成功替換參比制劑市場(chǎng)份額，地方醫?；鹬С鲇休^明顯減少，群眾藥費負擔減少,政策完全達成既定目標；
ii. 仿制藥替換部分參比制劑市場(chǎng)份額，參比制劑繼續占有剩余市場(chǎng)大部分份額，參比制劑按價(jià)差實(shí)現階梯降價(jià)，地方醫?；鹬С鰷p少，群眾藥費負擔減少，政策依然達成既定目標；
iii. 仿制藥替換部分參比制劑市場(chǎng)份額，參比制劑剩余份額被醫保目錄內同作用機制非帶量品種（或后線(xiàn)）治療藥物獲取，地方醫?；鹬С隹赡茉黾?，群眾藥費負擔可能增加，政策未能全面達成既定目標。
4. 政策實(shí)施效果模擬（以氨氯地平為例）
具體計算方法略過(guò)，直接說(shuō)結果 預測受此次國家集采影響，2019年絡(luò )活喜在4+7城市范圍內或釋放4.5億元（以IMS數據保守估計）- 7.8億元（經(jīng)4+7約定采購量修正后）市場(chǎng)容量，相當于銷(xiāo)售額負增長(cháng)73%。其中價(jià)格貢獻-30%，銷(xiāo)量-43%。意味著(zhù)執行帶量采購結果后，4+7城市中現使用絡(luò )活喜的病人中至少40%將涉及用藥調整，或相當于240K人年（以IMS數據保守估計）- 420K人年（經(jīng)4+7約定采購量修正后）。
注1－《4+7城市藥品集中采購文件》中4+7各城市上報氨氯地平口服常釋劑型用量大致比IMS醫院渠道估算高70%，數量差異可能有兩方面原因：1）城市上報數量可能害計入了其它酸根（如馬來(lái)酸）氨氯地平和左旋氨氯地平；2）IMS的統計方法可能低估基層醫療機構用量，尤其是仿制藥的基層用量。因此，定量分析結果下限是按IMS數據做的保守估計；上限是根據4+7約定采購量對絡(luò )活喜數量修正后計算得到。
5. 政策定性展望
上表對4+7帶量采購執行后，對5類(lèi)相關(guān)利益方（13個(gè)子群體）就預期損益，對自身?yè)p益的認知能力和表達自身利益訴求能力三個(gè)維度做了定性分析。其中，幾個(gè)重要4+7政策利益受損方需要重點(diǎn)關(guān)注，較理想情況是另外設計補償機制進(jìn)行某種程度的彌補，以減少政策落地阻力。
1. 高質(zhì)GQCE VS 新晉GQCE
從4+7帶量采購結果預期看，最終中標可能意味著(zhù)需要做出實(shí)質(zhì)性的顯著(zhù)價(jià)格降幅；但帶量采購也可能產(chǎn)生可觀(guān)的成本節約，如中標品種企業(yè)在4+7城市公立醫院的醫院準入、市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)、臨床推廣及產(chǎn)品配送等環(huán)節存在投資節約空間；在約定采購量得到臨床使用保障的前提下，廠(chǎng)商或可考慮采取更簡(jiǎn)單、經(jīng)濟的B2B渠道銷(xiāo)售模式。這部分成本節約的空間也是因人而異，對今天已能從參比制劑／原研藥品處分一杯羹的高質(zhì)國內GQCE而言，大部分準入、渠道、營(yíng)銷(xiāo)上的投資已經(jīng)發(fā)生，屬于沉沒(méi)成本。所以，雖然4+7帶量采購競價(jià)規則對所有GQCE廠(chǎng)商一視同仁，但從投入/獲益比角度分析，新晉GQCE廠(chǎng)商（原來(lái)市場(chǎng)份額較小的GQCE）通過(guò)低價(jià)快速搶占市場(chǎng)的ROI會(huì )更優(yōu)。這時(shí)高質(zhì)GQCE就尤其需要拿出一個(gè)顯示誠意的價(jià)格。
2. 參比制劑/原研廠(chǎng)商
一些過(guò)期專(zhuān)利藥今天價(jià)格依然比較堅挺（價(jià)格降幅相對少），屬于被動(dòng)享受了制度紅利。參比制劑/原研廠(chǎng)商為了最大化其商業(yè)利益，滿(mǎn)足市場(chǎng)未被滿(mǎn)足的高質(zhì)治療需求，客觀(guān)上通過(guò)持續的上、下游產(chǎn)業(yè)鏈投資、醫生繼續教育、患者疾病管理、高校學(xué)術(shù)研究支持、患者直接或間接的經(jīng)濟援助項目、配合國家衛生項目深入基層社區、資助商業(yè)保險開(kāi)發(fā)新產(chǎn)品滿(mǎn)足多層次保障需求、參與醫院和學(xué)科建設提升各項疾病診療和管理水平等等反哺社會(huì )，促進(jìn)社會(huì )內生發(fā)展，緩解醫療資源配置不平衡不充分的矛盾。如前面政策實(shí)施效果模擬的，包括輝瑞在內的Top MNCs公司都有較高比例銷(xiāo)售額來(lái)自過(guò)期專(zhuān)利產(chǎn)品組合，中短期業(yè)績(jì)面臨較大沖擊。16年以降，NMPA連續提速新藥上市審批的進(jìn)度；17年NRDL目錄調整后緊接著(zhù)兩次國家組織的專(zhuān)利藥醫保準入談判，宏觀(guān)上緩沖了4+7政策對參比制劑/原研廠(chǎng)商的中長(cháng)期業(yè)務(wù)影響，同時(shí)為整個(gè)產(chǎn)業(yè)發(fā)展明晰了正確的前進(jìn)方向。
3. “靜默”的患者群體
相較產(chǎn)業(yè)界和政府的持續發(fā)聲，和4+7政策命運休戚相關(guān)、乃至唇亡齒寒的最重要的相關(guān)利益方“病人群體”，在整個(gè)政策討論過(guò)程中的聲音是緘默和被代言的。從15年福建三明醫改到今年9月開(kāi)始執行的上海第三批帶量采購，披露較常見(jiàn)的是少數患者在醫療機構就醫時(shí)被主流媒體臨時(shí)采訪(fǎng)，但是這些個(gè)體觀(guān)點(diǎn)能多大程度代表受政策的影響總體人群的觀(guān)點(diǎn)，是值得商榷的，尤其是當與我們自身就醫體驗或從身邊人了解到情況又存在較大出入時(shí)（這部分的觀(guān)點(diǎn)可能同樣不具代表性）。打造“以人為本”的一體化醫療體系需要以“病患為中心”的政策評價(jià)體系。建議將來(lái)在做政策評價(jià)時(shí)，例如4+7帶量采購，可以按城市經(jīng)濟/居民收入情況分層，在4+7城市以社區為單位做隨機整群抽樣，同時(shí)匹配非4+7城市做對比，把選中社區的所有居民納入前瞻性隊列研究，對比4+7政策執行前后，和同組非4+7城市，將病人的用藥選擇、藥品自負支出和相應疾病臨床結局的客觀(guān)指標變化，藥物副反應，及由于一些藥物可及性變差產(chǎn)生的一系列社會(huì )成本等作為客觀(guān)指標納入政策評價(jià)體系，以求全面系統。
總之，4+7帶量采購是對完善藥品集中采購機制和以市場(chǎng)為主導的藥價(jià)形成機制的又一次實(shí)踐。本文從多個(gè)角度嘗試以政策制定者視角解構政策思路及與客觀(guān)限制之間的妥協(xié)，努力對政策后續執行有可能存在的偏差做了一個(gè)簡(jiǎn)單梳理，預先對政策進(jìn)行了程度有限的展望。醫保局作為單一戰略購買(mǎi)者，絲毫不懷疑最后議價(jià)能力的結果體現和國內GQCE廠(chǎng)商們的進(jìn)取之心。競爭的市場(chǎng)格局正在形成，如何并以什么樣的節奏和速率來(lái)漸進(jìn)式達成改革目標，著(zhù)實(shí)考驗政治智慧和操作藝術(shù)。最后但又是最重要的，一切改革的初心是為了增進(jìn)病患整體福祉，并始終圍繞這個(gè)目標。
信息來(lái)源：醫藥策 |
