醫保潛伏嚴重危機，未來(lái)將控制基本，傾斜慢性病和大病
日期：2015/6/10
盡管城鎮職工醫?；鹗罩?shí)現平衡并有結余，但從變化的趨勢看，未來(lái)基金形勢不容樂(lè )觀(guān)。人力資源和社會(huì )保障部近日公布的統計數據顯示，四年來(lái)城鎮基本醫療保險基金收支增幅已經(jīng)從基本持平轉為明顯的“收不抵支”。
專(zhuān)家認為，造成這種狀況的一個(gè)重要原因是基金支出增長(cháng)過(guò)快，這既與人口老齡化和職工醫保待遇提高有關(guān)，也與醫療費用不合理增長(cháng)有關(guān)。建議要在穩定職工醫保待遇水平的同時(shí)，建立有效的機制，控制醫療費用不合理增長(cháng)，杜絕醫療保障資源的浪費。
失衡 醫保收支增幅“支大于收”
在醫療開(kāi)支增加和老齡化步伐加快的背景下，醫?；鹫媾R越來(lái)越大的支付壓力。
近日公布的《2014年度人力資源和社會(huì )保障事業(yè)發(fā)展統計公報》顯示，2014全年城鎮基本醫療保險基金總收入9687億元，支出8134億元，分別比上年增長(cháng)17.4%和19.6%。年末城鎮基本醫療統籌基金累計結存6732億元(含城鎮居民基本醫療保險基金累計結存1195億元)，個(gè)人賬戶(hù)積累3913億元。
事實(shí)上，基金收入增長(cháng)速度低于支出增長(cháng)速度的傾向從2011年開(kāi)始逐漸顯現。2011全年城鎮基本醫療保險基金總收入5539億元，支出4431億元，分別比上年增長(cháng)28.6%和25.2%。收入略高于支出。
2012全年城鎮基本醫療保險基金總收入6939億元，支出5544億元，分別比上年增長(cháng)25.3%和25.1%，兩者基本持平。截至2013年，城鎮基本醫療保險基金總收入8248億元，支出6801億元，分別比上年增長(cháng)18.9%和22.7%，收入增幅開(kāi)始低于支出增幅。
收支增速水平的變化必然影響基金的可持續性，對此《中國醫療衛生事業(yè)發(fā)展報告2014》預測，2017年城鎮職工基本醫療保險基金將出現當期收不抵支的現象，到2024年就將出現基金累計結余虧空7353億元的嚴重赤字。
而有關(guān)國家醫保資金“穿底”的風(fēng)險，已成輿論熱點(diǎn)。人社部社會(huì )保障研究所所長(cháng)金維剛此前曾介紹說(shuō)，從2013年的情況來(lái)看，全國有225個(gè)統籌地區的城鎮職工醫保資金出現收不抵支，占全國城鎮職工統籌地區的32%，其中22個(gè)統籌地區將歷年累計結余全部花完。在城鎮居民醫保方面，2013年全國有108個(gè)統籌地區出現收不抵支，醫保資金已經(jīng)不堪重負，而且現在各項醫療保險基金支出增長(cháng)率均超過(guò)收入增長(cháng)率。
“隨著(zhù)近年來(lái)基本醫療保障項目不斷增加和報銷(xiāo)比例逐步提高，基金壓力的確越來(lái)越大?！蹦呈∪松鐝d副廳長(cháng)曾表示，該省城鄉居民醫?；?/span>2013年超支14億，全面實(shí)行大病保險后，預期將超支22億元。且下一步縣級公立醫院取消藥品加成后，通過(guò)調整醫療服務(wù)收費價(jià)格進(jìn)行補償，鑒于各地費用測算和調整辦法的不確定性，對醫?；鸬闹С鲞€將產(chǎn)生進(jìn)一步影響。
一位專(zhuān)家表示，醫保以收定支，城鎮職工繳費滿(mǎn)足年限后，退休后無(wú)需再繳費即可享受醫保待遇。這要求職工醫?；鸨仨氁羞m當的結余，合理的結余月數為6到9個(gè)月。目前，我國60歲以上人口已達2億。2052年，老齡化峰值到來(lái)，60歲以上人口將達4.87億，未來(lái)支付壓力更大。
風(fēng)險 醫保蓄水池或現“枯水期”
醫保支出的壓力，源于保障水平提高后的醫療費用暴漲以及增收壓力難以紓解的疊加。老齡結構的問(wèn)題，經(jīng)濟環(huán)境的倒逼，體制改革的成本，都可能讓醫保蓄水池出現“枯水期”的情況。
“支出增加的原因，首先是基金承擔比重的提高?！闭憬髮W(xué)公共管理學(xué)院教授何文炯表示，職工醫保的保障待遇由醫保目錄、定點(diǎn)情況和報銷(xiāo)規則三個(gè)要素確定。近年來(lái)，醫保目錄各地不同程度地有所擴展，定點(diǎn)醫院和定點(diǎn)藥店也有所增加，在一定程度上增加了醫?；鸬闹С?。
與此同時(shí)，報銷(xiāo)規則的改變，包括封頂線(xiàn)提高、報銷(xiāo)比率提高和起付線(xiàn)的降低，直接地提高了職工醫保的保障待遇。門(mén)診常見(jiàn)病、多發(fā)病被納入職工醫保的保障范圍，而且門(mén)診費用報銷(xiāo)比率逐步提高，這項政策也明顯提高了職工醫保的保障待遇水平。
這從來(lái)自人社部的數據即可見(jiàn)一斑：從2007年到2011年，次均住院費用醫?；鹬Ц对鲩L(cháng)了1823元，而次均費用則增長(cháng)了2320元，這意味著(zhù)醫?；鹬Ц兜脑鲩L(cháng)幅度，趕不上住院費用的增長(cháng)幅度。
不僅如此，人口老齡化帶來(lái)醫療開(kāi)支快速增加，年輕人口呈現下降趨勢，勞動(dòng)力不足，醫?；鹄U納者變少，都會(huì )導致整個(gè)資金池輸入明顯下降支出大幅增加。而醫保資金合理運用機制尚缺乏，過(guò)度治療或不合理治療則會(huì )加劇醫保資金浪費。
在基本醫療保險參保人群中，享受待遇人群相對增多而繳費人群相對減少的現象，被稱(chēng)為“系統老齡化”現象?！熬吐毠めt保而言，影響參保人群年齡結構的主要因素有兩個(gè)：一是全社會(huì )的人口結構變化，二是退休年齡?！焙挝木急硎?，根據此前對10個(gè)城市的調查分析，男性提前退休者的平均退休年齡不足55歲，女性提前退休者的平均年齡不足46歲。這說(shuō)明我國提前退休的現象很?chē)乐?，這給職工醫?；饚?lái)很大的隱患。
同時(shí)，我國城鎮職工醫保實(shí)行“單基數繳費”(即在職人員繳費而退休人員不繳費)，這使得我國城鎮職工醫保不是完全的現收現付制，而是存在部分權益積累。隨著(zhù)退休人口數量的快速增長(cháng)，其累積權益支取要以非常高的速度增加。另?yè)y計，退休人員的平均醫?；鸹ㄙM是在職人員的三倍。
而作為一個(gè)保險項目，籌資的壓力將會(huì )持續存在。何文炯表示，未來(lái)一個(gè)時(shí)期，一般預計經(jīng)濟增幅會(huì )降低，因而職工醫保的籌資難度會(huì )增加，至少不會(huì )比過(guò)去更容易：“如果保持待遇不變，暫不考慮其他因素的變化，就必須維持當前的籌資水平。倘若經(jīng)濟增幅下行，用人單位繳費發(fā)生困難，則必然會(huì )影響職工醫保的籌資。因此，需要以更加務(wù)實(shí)和審慎的態(tài)度考慮未來(lái)職工醫保待遇的增長(cháng)問(wèn)題?！?/span>
社科院發(fā)布的《“十三五”中國社會(huì )保障發(fā)展思路與政策建議》顯示，從長(cháng)遠看職工醫?；饾摲?zhù)嚴重的支付危機，盡管前幾年基金結余較多，但近年來(lái)累計結余量逐步下降。在制度要件不變的假定下，全國多數地區的職工醫?；饘⒃?/span>2020年前后出現基金缺口。
方案 醫療控費提上日程
專(zhuān)家認為，未來(lái)解決基金支付壓力不應主要依靠財政投入，而應有實(shí)質(zhì)性的體制機制轉換，尤其是在公立醫院改革方面有實(shí)實(shí)在在的進(jìn)展。
《經(jīng)濟參考報》記者了解到，近年來(lái)，醫藥價(jià)格結構調整不斷推進(jìn)，其基本特征是降低藥品價(jià)格、提高醫療服務(wù)價(jià)格，這是改善醫院醫療服務(wù)成本結構的措施之一。
不過(guò)有專(zhuān)家認為，這種醫藥價(jià)格結構調整，并沒(méi)有減少職工醫?；鸬闹С?，也沒(méi)有減輕參?；颊叩馁M用負擔，只是增加了醫療機構的收入。隨著(zhù)公立醫院改革的深化，建議職工醫保建立與公立醫院和所有醫療機構的新型關(guān)系，即團購醫療機構的服務(wù)，通過(guò)科學(xué)合理的合同，形成有效的契約關(guān)系和互惠互利的合作關(guān)系。
人力資源和社會(huì )保障部社會(huì )保障研究所所長(cháng)金維剛表示，醫改的“十二五”規劃提出，要通過(guò)改革醫保支付手段，加大醫保機構和醫療機構控制醫藥費用過(guò)快增長(cháng)的責任。對于未來(lái)醫療保險制度改革的基本思路和措施，應該加快付費方式的深化改革，引入談判機制。
金維剛認為，應通過(guò)推進(jìn)醫保制度改革，并強化“三醫”聯(lián)動(dòng)，充分發(fā)揮醫保在醫藥衛生體制改革中的基礎性作用。重點(diǎn)改進(jìn)和完善醫保支付方式，積極探索建立科學(xué)合理的醫療服務(wù)價(jià)格形成機制、醫保藥品價(jià)格談判機制，縮短臨床必須的創(chuàng )新藥納入醫保支付的評審周期，適應分級診療的發(fā)展需要。
同時(shí)，促進(jìn)醫保部門(mén)與醫療服務(wù)機構、藥品生產(chǎn)銷(xiāo)售企業(yè)之間構建相互合作的伙伴關(guān)系，建立醫保與醫療機構、藥品提供方的協(xié)商談判機制、監督制約機制。這是“三醫”聯(lián)動(dòng)的關(guān)鍵環(huán)節，也是推進(jìn)醫保付費方式改革和完善藥品價(jià)格機制的關(guān)鍵。
在此基礎上，應增強對重特大疾病以及慢性病的保障力度，提高醫保資金使用效率，應進(jìn)一步完善醫保待遇政策，控制“普惠”待遇，向慢性病和重大疾病傾斜，切實(shí)減輕患者特別是重特大疾病患者的經(jīng)濟負擔。
信息來(lái)源：賽柏藍
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