關(guān)鍵是處理好與二次議價(jià)的關(guān)系——研讀904號文件
日期：2015/6/10
今年五月，國家發(fā)改委等七部委制定印發(fā)了《推進(jìn)藥品價(jià)格改革的意見(jiàn)》（發(fā)改價(jià)格[2015]904號）。社會(huì )對此的一般說(shuō)法是國家放開(kāi)藥價(jià)，進(jìn)而又推論出政府退出藥品價(jià)格管理，由市場(chǎng)確定藥價(jià)，進(jìn)而又擔心藥價(jià)會(huì )不會(huì )大漲？結論是藥價(jià)不會(huì )大漲。
其實(shí)文件基本內容并不是“放開(kāi)藥價(jià)”，而是“藥品價(jià)格改革”，明確了不同類(lèi)型藥品新的價(jià)格形成機制，以與藥品分類(lèi)采購相配套。
關(guān)鍵在于，目前藥品集中采購主要采用招投標形式，而藥品招投標并不按照國家《招標投標法》和《政府采購法》實(shí)施，執行的是省級甚至試點(diǎn)市市級招投標主管部門(mén)五花八門(mén)的行政規定。在行政權力無(wú)視法律的強力干預下，904號文的貫徹執行效果究竟如何尚須觀(guān)察。
醫藥不分是導致藥品越賣(mài)越貴的機制，因為賣(mài)藥多和貴對醫院有種種合法非法的經(jīng)濟利益（絕不僅僅15%加成?。?。所謂價(jià)高易銷(xiāo)，甚至價(jià)格壓倒了質(zhì)量、療效。如果沒(méi)有招投標，醫藥不分機制起主要作用；如果有招投標，招投標效力到達之處，招投標機制起主要作用。
招投標是導致藥價(jià)越招越低的機制，因為招投標的主要作用是競價(jià)。除非是沒(méi)有競爭的獨家產(chǎn)品，或者有質(zhì)量、療效的一票否決，否則低價(jià)中標是必然結果。這一點(diǎn)，國務(wù)院醫改辦的領(lǐng)導已在一次講話(huà)中充分強調?，F在，藥價(jià)的高低幾乎完全取決于競爭對手的多少和參加招投標次數的多少。只要是這兩“多”的藥品，絕不可能價(jià)格虛高。而兩“少”的藥品，幾乎都是價(jià)格虛高。
所以，對于國家發(fā)改委十多年來(lái)近30次總額近千億元的藥品行政降價(jià)，社會(huì )基本沒(méi)有感受。而在藥品招投標中，強制性的行政規定卻越來(lái)越多。在這樣的情況下，新的價(jià)格形成機制會(huì )不會(huì )成為“食之無(wú)味，棄之可惜”，中看不中用的雞肋？
比如，醫保支付標準的確定。本來(lái)，醫保支付標準是在默認醫療和藥品價(jià)格合理的情況下，調整醫保支付部分和個(gè)人支付部分之間的比率，是個(gè)人負擔和社會(huì )負擔之間的平衡，是社會(huì )保障的一部分。同時(shí)，醫保機構作為醫療總費用的主要支付方，和醫院、藥企商談醫價(jià)、藥價(jià)，目標是“看好病、不浪費”。其中，單純的醫價(jià)、藥價(jià)調高調低只是手段，降低疾病治愈總費用才是目的。但現在醫保只參與藥價(jià)確定、不參與醫價(jià)確定，只有費用支付的責任、沒(méi)有費用監督的權力，是跛腳的醫保。并且，904號文似乎也只是為之設置了壓低藥品采購價(jià)（而非病人支付價(jià)）的功能，使其與招投標相輔相成，從而再次放大招投標的壓價(jià)功能?，F在這個(gè)趨勢已日趨明朗。
比如，談判機制的使用。本來(lái)，談判機制是一個(gè)市場(chǎng)經(jīng)濟條件下確定價(jià)格的好辦法，除計劃經(jīng)濟外，市場(chǎng)經(jīng)濟確定任何商品價(jià)格都有一個(gè)“漫天要價(jià)，就地還錢(qián)”的過(guò)程。但如果行政權力介入，明確規定：只能降價(jià)、不能提價(jià)，只能至少下降某個(gè)百分比、不能下降比其小的百分比。這樣的談判只有判，沒(méi)有談，根本不成其為談判，是行政權力打倒機制的一個(gè)典型例子。
比如，最高限價(jià)的設置。本來(lái)，最高限價(jià)是防止藥價(jià)虛高的有效措施。以行政權力制定最高限價(jià)來(lái)遏制藥品越買(mǎi)越貴的醫藥不分機制，設置價(jià)格上行的天花板。不管結果如何，至少初衷是好的。但在招投標中，尤其在行政強制降價(jià)的招投標中，價(jià)格的波動(dòng)空間遠低于最高限價(jià)，最高限價(jià)根本不起作用，形同虛設。只有在招投標之外，或者是沒(méi)有競爭對手的獨家產(chǎn)品，行政性的最高限價(jià)才會(huì )起作用。
比如，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者自主定價(jià)。本來(lái)，企業(yè)自主定價(jià)是市場(chǎng)經(jīng)濟的題中應有之義，但關(guān)鍵要看其面對什么樣的市場(chǎng)環(huán)境和政策環(huán)境：如果競爭對手少，就可能形成獨家壟斷或幾家賣(mài)方企業(yè)的價(jià)格壟斷聯(lián)盟，依托醫藥不分機制，藥價(jià)必然越抬越高；如果競爭對手多且采用招投標方式，就可能形成反方向的買(mǎi)方價(jià)格壟斷聯(lián)盟，使用招投標競價(jià)機制，藥價(jià)必然越招越低；而如果有行政權力強制介入，則必然脫離實(shí)際，無(wú)論定價(jià)多少，高低皆誤！且極易誘發(fā)腐敗。
比如，與二次議價(jià)的關(guān)系。904號文只規定了五類(lèi)藥品的價(jià)格形成機制，卻沒(méi)有明確誰(shuí)是價(jià)格形成的主體，也沒(méi)有明確二次議價(jià)是否可行（以往一直是禁止的），那么，按照這個(gè)形成機制確定的價(jià)格，醫療機構可不可以利用二次議價(jià)予以推翻？如果是招投標形成的價(jià)格，推翻就是違法；如果是議價(jià)形成的價(jià)格，推翻就是失信。如果認同這樣的違法失信，在全國多省遍地開(kāi)花的二次議價(jià)試點(diǎn)浪潮中，904號文件就不是有沒(méi)有效果的問(wèn)題，而是起不起作用的問(wèn)題了！按照邏輯，只要有二次議價(jià)，第一次的任何價(jià)格形成機制都是妝模作樣的廢話(huà)、勞民傷財的蠢事！二次議價(jià)既然可以否定招投標的中標價(jià)，當然也可以否定按904號文件形成的種種價(jià)格。904號文對公然違法的二次議價(jià)沒(méi)有制裁作用，甚至回避不談……不敢再思考下去。
總之，貫徹904號文首先要處理好價(jià)格形成機制與招投標的關(guān)系，才能體現其良好初衷，發(fā)揮其預想作用。為此建議：
1、法無(wú)授權不可為，取消行政權力對藥品采購的不合法干預。嚴格遵守《招標投標法》、《政府采購法》、《合同法》等法律規定。完全取消強制定價(jià)、強制降價(jià)某個(gè)百分比、強制指定配送商、強制禁止某些企業(yè)在某個(gè)地區“永久性”不能銷(xiāo)售、強制不使用帶量采購（招投標）和強制使用帶量采購（二次議價(jià)）等不合法的行政障礙。政府只制定行為規則，依法約束各方行為，讓市場(chǎng)在資源配置和價(jià)格形成中起決定性作用。
2、取消政府部門(mén)主持的招投標，由醫院或醫院聯(lián)合體成為藥品招標主體。這樣做，一是可以真正調動(dòng)醫院積極性，并把政府部門(mén)的職能轉移到行政監督上來(lái)；二是可以把一次議價(jià)（中標價(jià)）和二次議價(jià)（醫院采購價(jià)）合為一體，取“議價(jià)”之合理內涵，棄“二次”之違法錯誤；三是可以切實(shí)實(shí)施帶量采購，使價(jià)格的最后確定更為合理。
3、提高談判定價(jià)藥品的比重，不能讓招投標獨霸天下。談判定價(jià)雙方地位平等，有充分機會(huì )表述各自的觀(guān)點(diǎn)與理由，易于購買(mǎi)方比較出售方（可能有若干家）藥品的價(jià)格、質(zhì)量、療效、品牌和聲譽(yù)，選擇性?xún)r(jià)比最適宜的藥品。談判也有通過(guò)競價(jià)使價(jià)格逐步趨向于低的作用。但現在允許不允許某種藥品進(jìn)入談判已成為一種行政許可，藥品企業(yè)只能選擇存在行政強制規定的招投標，談判機制的選擇也就成了一種奢望。政策應當明確規定：只要采購方或供給方有足夠理由認為藥品價(jià)格虛高或虛低，要求進(jìn)入談判的，一般都應允許。在藥品集中采購中，談判選項應當置于招投標選項之前，至少要平等。
4、文件、規則的制定要透明和公開(kāi)。透明就是明確、清晰，不能含糊不清，不能詞意不符，要允許質(zhì)疑，允許申辯。公開(kāi)就是要讓社會(huì )知道所有規則和運作過(guò)程，采供雙方地位平等，都嚴格依法辦事，不允許出現任何市場(chǎng)壟斷行為和行政壟斷行為。
現在藥價(jià)有幾個(gè)被異化現象值得注意：一是看病貴被異化成了藥價(jià)貴，大處方、大檢查逃脫了輿論的譴責和政策的糾正；二是部分藥價(jià)虛高被異化成了所有藥價(jià)虛高，盲目的行政性壓價(jià)使得一些藥品棄標，一些藥品斷供，一些低價(jià)藥退出市場(chǎng)；三是藥品最終消費價(jià)虛高被異化成了出廠(chǎng)價(jià)高，最該被追究的灰色黑色腐敗行為蒙混過(guò)關(guān)；四是多種漲價(jià)方式被異化成一種漲價(jià)方式：一元錢(qián)的藥品價(jià)格上漲為二元固然是漲價(jià)（明漲），但一元錢(qián)藥品改頭換面以二元新價(jià)入市也是漲價(jià)，一元錢(qián)藥品消失由其它二元錢(qián)藥品替代入市也是漲價(jià)?，F在后兩種漲價(jià)（暗漲）尤其是第三種漲價(jià)已經(jīng)開(kāi)始增多。國家發(fā)改委近30次行政降價(jià)之所以無(wú)果，就是因為明降斗不過(guò)暗漲。這四個(gè)被異化現象，導致醫改領(lǐng)域解決看病貴的各類(lèi)改革措施雖層出不窮卻都往往“藥不對癥”?？梢灶A料的是，904號文不會(huì )導致藥價(jià)明漲，但能不能按市場(chǎng)規律辦事、遏制行政性壓價(jià)從而減少低價(jià)藥退出市場(chǎng)，防止暗漲，則難以預料。
相關(guān)鏈接：
關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價(jià)格改革意見(jiàn)的通知
發(fā)改價(jià)格[2015]904號
各省、自治區、直轄市發(fā)展改革委、物價(jià)局、衛生計生委（局）、人力資源社會(huì )保障廳（局）、工業(yè)和信息化廳（局）、財政廳（局）、商務(wù)廳（局）、食品藥品監管局：
根據黨的十八屆三中全會(huì )精神和醫藥衛生體制改革的總體要求，國家發(fā)展改革委、國家衛生計生委、人力資源社會(huì )保障部、工業(yè)和信息化部、財政部、商務(wù)部、食品藥品監管總局制定了《推進(jìn)藥品價(jià)格改革的意見(jiàn)》，經(jīng)國務(wù)院同意，現印發(fā)你們，請遵照執行，并就有關(guān)事項通知如下：
一、自2015年6月1日起，除麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品外，取消原政府制定的藥品價(jià)格。麻醉、第一類(lèi)精神藥品仍暫時(shí)由國家發(fā)展改革委實(shí)行最高出廠(chǎng)價(jià)格和最高零售價(jià)格管理。
二、此前有關(guān)藥品價(jià)格管理政策規定，凡與本通知規定不符的一律廢止，以本通知規定為準。
三、各地價(jià)格、衛生計生、人力資源社會(huì )保障等部門(mén)要按照《推進(jìn)藥品價(jià)格改革的意見(jiàn)》，研究制定具體政策措施，強化醫藥費用和價(jià)格行為綜合監管，做好政策解讀和輿論引導工作，確保改革順利推進(jìn)。
國家發(fā)展改革委 國家衛生計生委
人力資源社會(huì )保障部 工業(yè)和信息化部
財政部 商務(wù)部 食品藥品監管總局
2015年5月4日
信息來(lái)源：中國藥品流通
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