凜冬將至，格局已改 ——帶量采購背后的博弈思考
日期：2018/12/16
一、舊四角和諧共存
對于醫藥市場(chǎng)的參與者，我們籠統的分為五個(gè)角色——支付方、供給方、渠道方、技術(shù)支持方和監管方。傳統的醫藥市場(chǎng)，主要由“四角關(guān)系”構成，如下圖所示：
其中，多頭醫保作為支付方，不僅本身存在多頭參與的情況（職工醫保、居民醫保及新農合），也存在多頭管理的情況，發(fā)改委管定價(jià)、醫保中心管支付、衛計委管資格（招投標）；支付方的分散也給醫藥市場(chǎng)的百花齊放創(chuàng )造了土壤，使得一批中小藥企獲得了崛起的機會(huì )。
藥廠(chǎng)作為供給方，不僅要研發(fā)產(chǎn)品，也要生產(chǎn)并推廣產(chǎn)品。由于歷史原因，以部分輔助用藥為代表的神藥登上了歷史舞臺，區別于國外公平可及（罕見(jiàn)病也有治療和報銷(xiāo)的權利）、專(zhuān)藥專(zhuān)治（細分適應癥+對口藥品）、商保覆蓋（參與藥品上市談判及為產(chǎn)權藥品高價(jià)買(mǎi)單）的情況，神藥們“廣泛的適應癥/功能主治+足夠的價(jià)格空間+醫保買(mǎi)單”的特征更適合當時(shí)的環(huán)境，尤其是09年新醫改之后得到了飛速發(fā)展。
代理商作為渠道方，在過(guò)往的歷史中扮演著(zhù)重要的角色，他們是藥廠(chǎng)及醫院的橋梁，是產(chǎn)品及醫生的通路，是獲得醫保支付或銷(xiāo)售資格的敲門(mén)磚。
醫生，區別于醫院，在此被歸類(lèi)為技術(shù)支持方，是因為他們既是實(shí)際的技術(shù)擁有者，也是面向患者的實(shí)際處方開(kāi)具者。他們在不斷的學(xué)習，并推動(dòng)著(zhù)醫藥產(chǎn)品在終端的發(fā)展。不僅如此，由于“倒三角”的存在，三級醫院醫生有著(zhù)極高的話(huà)語(yǔ)權，從感冒發(fā)熱到腫瘤治療，都可開(kāi)具對應的藥品。
監管方（藥監局）雖然很重要，但并未躋身傳統四角的一員，這是因為存量市場(chǎng)的藥品供給足夠豐富，新增市場(chǎng)（新品審批）效率不足、門(mén)檻不高，導致對于大部分供給方而言，中標和進(jìn)目錄比做產(chǎn)品更重要，一鳥(niǎo)在手勝過(guò)雙鳥(niǎo)在林。
傳統市場(chǎng)由于“多”，支付方多、供給多、渠道多、醫生可選擇的產(chǎn)品和患者多，各方勢力相對均衡，大家處于一個(gè)共榮的狀態(tài)，共同的目標是把醫藥市場(chǎng)的蛋糕做大，讓人民群眾用得上藥，合作遠大于博弈。在基藥目錄更新和招投標之際，會(huì )有適當調整，但不會(huì )引起格局的本質(zhì)變化。
二、兩大變化下的新五角博弈
近些年，兩大變化讓國內醫藥格局發(fā)生了根本性的轉變，一是醫保的理念從“廣覆蓋”向“控費”變化；二是醫療健康觀(guān)念由“以疾病治療為主”,逐步轉為“全生命周期的健康管理”。
這兩大變化，也與“全國醫改工作電視電話(huà)會(huì )議”的精神相符。近幾年主管醫療健康的副總理的會(huì )議發(fā)言要點(diǎn)如下表所示：
可以看出，近幾年醫改會(huì )議的關(guān)鍵詞大體相同，政策具備一致性和連貫性，均圍繞三醫聯(lián)動(dòng)展開(kāi)：
而在具體的政策上，可以總結為以下幾點(diǎn)：
政策的變革帶動(dòng)了參與者的變革，中國的醫藥市場(chǎng)變更為“新五角”，從合作變成了博弈。
支付方上，由“多頭醫?！弊兂闪恕皬妱葆t?！?。國家醫保局的成立，結束了定價(jià)與支付的分離，匯集了職工醫保、城鎮居民醫保和新農合的的資金。近期的抗癌藥談判、“4+7”帶量采購的“意外結果”，均彰顯了醫保局的“強勢”。由支付方帶動(dòng)的變革勢在必行。
在供給方上，“藥廠(chǎng)”的角色過(guò)渡為“持證人”。這既保障了研發(fā)機構能集中資源做擅長(cháng)的事、免除生產(chǎn)的投入，又能有效促進(jìn)專(zhuān)業(yè)分工、提升效率。
在渠道上，代理將被CSO所替代。代理在過(guò)往更多的代表著(zhù)商務(wù)關(guān)系的分工。而在目前鼓勵創(chuàng )新、鼓勵優(yōu)勝劣汰的政策指引下，商務(wù)的職能被弱化，藥企的重心也會(huì )從“利益驅動(dòng)”轉換為“價(jià)值驅動(dòng)”。
在過(guò)往，藥企的競爭是中標及價(jià)格空間，是仿制藥和中成藥小圈子內的廝殺；現階段，爭的是研發(fā)，是質(zhì)量，是品牌，是“未被滿(mǎn)足的臨床需求”或“更好的病種解決方案”。這是一場(chǎng)跨越院內院外、跨越醫保覆蓋的競爭，需要CSO這種角色去弘揚產(chǎn)品價(jià)值。
在技術(shù)支持上，除醫生以外，藥師也從邊緣登上了大舞臺。2018年7月，國家衛生健康委員會(huì )、國家中醫藥管理局、中央軍委后勤保障部3部門(mén)聯(lián)合制定了《醫療機構處方審核規范》；
《規范》提出，“藥師是處方審核工作的第一責任人。藥師應當對處方各項內容進(jìn)行逐一審核。醫療機構可以通過(guò)相關(guān)信息系統輔助藥師開(kāi)展處方審核。所有處方均應當經(jīng)審核通過(guò)后方可進(jìn)入劃價(jià)收費和調配環(huán)節，未經(jīng)審核通過(guò)的處方不得收費和調配”。
與之關(guān)聯(lián)的政策是“疾病分類(lèi)診斷”（DRGs），未來(lái)主流病種都會(huì )有著(zhù)相對標準化的診療流程、檢驗手段和用藥指導，醫生實(shí)際的發(fā)揮空間變小了。而國內45萬(wàn)的執業(yè)藥師，將承擔起審方的重任。
這批人既扮演著(zhù)二次復核的角色，也扮演著(zhù)“控費者”的角色，可以拒絕醫生不合理的處方?？梢云诖?，在未來(lái)PBM真正推行的時(shí)候，藥師將是一個(gè)重要的參與者。
作為新入選的角色，監管方在新的醫藥江湖中扮演著(zhù)更為重要的角色。加入ICH、實(shí)施臨床默許、創(chuàng )新審評提速、進(jìn)行仿制藥一致性評價(jià)和中藥再評價(jià)，藥監系統從一個(gè)純粹的“審批者”變身為一個(gè)“引導者”，引領(lǐng)著(zhù)醫藥從業(yè)者向更好的質(zhì)量、更契合的臨床需求和更良性的競爭邁進(jìn)。
選擇投入研發(fā)的決定、選擇研發(fā)方向的能力比過(guò)往任何一個(gè)時(shí)期都要重要。此外，隨著(zhù)新技術(shù)的推進(jìn)，諸如“基因編輯嬰兒”等應用及倫理的問(wèn)題也會(huì )被前所未有的關(guān)注。
博弈的形成，意味著(zhù)大家的立場(chǎng)也有所變化；過(guò)去一起“做大蛋糕”的思維，將轉化為一定程度上的“零和博弈”。一旦一方有積極的動(dòng)作，其他各方也會(huì )積極應對，形成新的動(dòng)態(tài)平衡。
三、“新五角”框架下仿制藥企業(yè)的出路
在過(guò)去一周，多名通過(guò)仿制藥一致性評價(jià)的佼佼者在“4+7”帶量采購面前低下了高貴的頭。如此大的降價(jià)幅度、單一企業(yè)中標是大家始料未及的。接下來(lái)品種如何擴大，價(jià)格是否調整，采購量能否落實(shí)，采購量完成后如何繼續，入選企業(yè)能否堅持，企業(yè)是否有生存空間，是否會(huì )與國外仿制藥處境趨同，醫藥股是否還能投資……一切皆有待時(shí)間去揭曉。但需要注意的是，至少有幾點(diǎn)是確定的：
1、技術(shù)支持上：鼓勵創(chuàng )新與否，國內藥品市場(chǎng)在中期以仿制藥為主的格局不會(huì )變；【創(chuàng )新需時(shí)】
2、監管上：情愿與否，通過(guò)一致性評價(jià)才能生存的處境不會(huì )變；【逃避無(wú)效】
3、渠道上：帶量采購與否，推廣隊伍必須設立的事實(shí)不會(huì )變；【囚徒困境】
4、支付上：控費與否，國家醫保占據主導的現實(shí)不會(huì )變；【商保需時(shí)】
5、供給上：處方外流與否，產(chǎn)品力及學(xué)術(shù)論證才是重點(diǎn)的實(shí)情不會(huì )變；【核心競爭力】
正如本文所闡述的觀(guān)點(diǎn)，目前處于博弈狀態(tài)，支付方和監管方已通過(guò)組合拳取得了階段性的成效。市場(chǎng)的恐慌來(lái)自于不確定性。但通過(guò)“新五角”的框架去看，帶量采購只是其中的一個(gè)政策，砍價(jià)并不是最終目的，不必過(guò)于悲觀(guān)。
國家的核心訴求，是要物美價(jià)廉的仿制藥替代價(jià)格高昂的進(jìn)口原研藥，讓老百姓用上消費得起的好藥，使醫?？沙掷m，使產(chǎn)業(yè)升級換代。這個(gè)目標，也是各方都愿意達成的成果。
可以預見(jiàn)，其他三方也會(huì )積極反饋，一個(gè)政策不會(huì )剝奪一個(gè)行業(yè)的生存空間。大家有意愿、也有能力去營(yíng)造一個(gè)新的平衡和更良性發(fā)展的醫藥市場(chǎng)。
此外，通過(guò)統計數據可以看出，藥費和藥占比已得到相對有效的控制，醫院總收入卻在提升。說(shuō)明醫療機構已有更良性的收入來(lái)源，“以藥養醫”并不是現階段最主要的打擊現象。
數據來(lái)源：中國衛生和計劃生育統計年鑒2017
數據來(lái)源：中國衛生和計劃生育統計年鑒2017
數據來(lái)源：中國衛生和計劃生育統計年鑒2017
綜上，筆者認為，對于非創(chuàng )新藥企業(yè)而言，有以下趨勢可以關(guān)注：
1、中期內，注射劑、非289品種及口服中成藥依然具備較好的市場(chǎng)。帶量采購仍在試點(diǎn)，且僅覆蓋了30余種產(chǎn)品。接下來(lái)的重點(diǎn)任務(wù)是試點(diǎn)擴大、方法檢討及289其余品種的帶量采購實(shí)施。本著(zhù)循序漸進(jìn)的政策實(shí)施路徑，會(huì )有3-5年的緩沖期落實(shí)改革。
2、處方外流刻不容緩。醫保和試點(diǎn)城市等級醫院目前擠出的是輔助用藥及289范圍內的淘汰品種。由于存在信息不對稱(chēng)及供應鏈可及性等問(wèn)題，院外市場(chǎng)將是接下來(lái)數年內多個(gè)品種的自我救贖之地。這里的“院外”也包括互聯(lián)網(wǎng)市場(chǎng)。
3、原料藥及研發(fā)的投入前所未有的重要。帶量采購是一場(chǎng)全面的考核，價(jià)格、質(zhì)量和供應穩定性缺一不可。原料藥的供應決定了制劑的空間和可持續性，研發(fā)的投入是獲批上市的前提。
4、創(chuàng )新與合作是必由之路。契合臨床需求的創(chuàng )新藥是未來(lái)高定價(jià)高毛利的主角；但國內的藥企大多數為中小企業(yè)，聯(lián)合研發(fā)、共同投入，同時(shí)用好CRO/CMO，這些都是活下去的必然選擇。
5、“走出去”是一個(gè)可行的方式。中國的醫藥市場(chǎng)已逐步從野蠻生長(cháng)轉向成熟規范，在這過(guò)程中成長(cháng)起來(lái)的企業(yè)具備較好的綜合實(shí)力。隨著(zhù)中國的國際影響力越發(fā)增強、加入ICH的福利逐步顯現，國外市場(chǎng)是一個(gè)吃得著(zhù)的蛋糕。
四、小結
中國的醫藥市場(chǎng)有著(zhù)自身獨特的情況，這是長(cháng)久以來(lái)形成的，我們無(wú)法照搬任何一個(gè)國家的醫療體系，也不會(huì )重復他國的醫藥發(fā)展路徑。雖然目前仍有不完美之處，但中國的醫療改革依然是成功的，并在不斷改進(jìn)之中。我們也相信政府有魄力、有智慧去解決目前的問(wèn)題。
醫藥新格局已然形成，并在宏觀(guān)經(jīng)濟形勢變化的影響下愈發(fā)復雜。凜冬雖已至，但我們堅守醫藥行業(yè)，是因為它既有著(zhù)治病救人的情懷，也有著(zhù)抗周期性的穩??；既有著(zhù)探索生命無(wú)限可能的精彩，也有著(zhù)堅守政策、因勢而動(dòng)的實(shí)在。
此刻雖有千言萬(wàn)語(yǔ)，但只想用食指的著(zhù)名詩(shī)句道一句：相信未來(lái)！
信息來(lái)源：醫藥云端工作室 |
