【張 平】縣域醫共體建設的浙江承載
日期：2018/12/16
新時(shí)期，我國社會(huì )主要矛盾已經(jīng)轉化為人民日益增長(cháng)的美好生活需要和不平衡不充分發(fā)展之間的矛盾。在醫療衛生領(lǐng)域，與資源總量供給不足相比，更為突出的是供給側結構性矛盾，尤其是基層缺人才、缺技術(shù)、缺服務(wù)的問(wèn)題長(cháng)期得不到有效解決，成為制約衛生健康事業(yè)高質(zhì)量高水平發(fā)展的突出短板。浙江省在深入實(shí)施“雙下沉、兩提升”（推進(jìn)城市醫院和醫學(xué)人才下沉，促進(jìn)縣域醫療服務(wù)能力和群眾滿(mǎn)意度提升）的基礎上，把整合縣鄉醫療衛生資源、建設縣域醫共體作為突破口和主抓手，構建“一線(xiàn)直通、覆蓋全域、服務(wù)連續”的整合型醫療衛生服務(wù)體系。
一、改革的試點(diǎn)進(jìn)程和總體目標
2017年9月，浙江省開(kāi)展縣域醫療衛生服務(wù)共同體（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫共體”）建設試點(diǎn)，在11個(gè)市各選擇1個(gè)縣（市、區）先行試點(diǎn)探索，確定了醫共體內機構設置、人員招聘使用、醫療衛生資源調配“三統一”，財政財務(wù)管理、醫保支付、信息共享“三統籌”，分級診療、簽約服務(wù)、公共衛生“三強化”的改革試點(diǎn)路徑。
隨著(zhù)改革不斷深化，基于試點(diǎn)成效，2018年9月，浙江省以高質(zhì)量高水平建設健康浙江為主線(xiàn)，以讓群眾不得病、少生病和就近看得上病、看得好病為目標，全面推進(jìn)縣域醫共體建設。目標是到2022年，縣域醫療衛生服務(wù)能力明顯增強，資源利用效率明顯提升，群眾健康水平明顯提高；所有醫共體牽頭醫院達到縣級強院建設標準，鄉鎮（街道）所在地醫共體成員單位普遍具備較高水平的基本醫療、公共衛生和健康管理等服務(wù)能力，其中小城市、中心鎮和服務(wù)人口較多、地域較廣、規模較大的鄉鎮（街道）所在地醫共體成員單位具備二級乙等以上醫院醫療服務(wù)能力；基層就診率達到65%以上，縣域就診率達到90%以上。
二、 改革的具體做法
1.推動(dòng)醫共體資源整合
（1）縣鄉機構一體化
縣級醫院和鄉鎮衛生院實(shí)施集團管理、整體運營(yíng)和連續服務(wù)，鼓勵社會(huì )辦醫參與，實(shí)現資源共建共享、管理同標同質(zhì)和服務(wù)優(yōu)質(zhì)優(yōu)效。每個(gè)縣域建成統一的檢驗、影像、心電診斷和消毒供應等共享服務(wù)中心，降低運行成本、提升資源利用效率，實(shí)現縣域內檢查檢驗結果互認共享。每個(gè)醫共體成立統一的醫療質(zhì)量、人力資源、財務(wù)和后勤等業(yè)務(wù)管理中心，重組整合、優(yōu)化配置醫共體內所有床位、設備、號源等資源，實(shí)施統一的藥品、耗材和設備等集中采購。明確牽頭醫院和成員單位的功能定位，重點(diǎn)強化基層醫療衛生單位院前急救、康復、老年病以及中醫特色服務(wù)等功能建設。
（2）人員使用“一盤(pán)棋”
對醫共體內縣級醫院和基層醫療機構的編制進(jìn)行分類(lèi)核定，編制總量由醫共體統籌使用。醫共體內所有人員實(shí)行統一招聘、統一培訓、統一調配、統一使用，基層醫務(wù)人員招錄在縣里、工作在鄉鎮，打破單位、科室、身份限制，實(shí)現合理輪崗、有序流動(dòng)、統籌使用。例如東陽(yáng)市建立“醫共體人才池”，將新招聘人員戶(hù)籍關(guān)系放在城區衛生服務(wù)中心，按工作需要分別在城區、平原、半山區、山區進(jìn)行輪轉工作，并分別給予1.0、1.1、1.15、1.5的工資分配系數，提高山區和半山區工作人員的津補貼，解決基層醫療單位人才“下不去”的問(wèn)題。
（3）財務(wù)管理“一本賬”
加大財政投入力度，分類(lèi)分項核算后撥付醫共體，由醫共體合理使用。加強醫共體經(jīng)濟管理工作，設置總會(huì )計師制度，設立財務(wù)管理中心，統一負責醫共體內財政預算、財務(wù)管理、審計監督，醫共體各成員單位財務(wù)單獨設賬、統一管理、集中核算、統籌運營(yíng)。
2.創(chuàng )新醫共體管理體制
（1）建立醫共體管委會(huì )
按照簡(jiǎn)政放權、放管結合、優(yōu)化服務(wù)的要求，試點(diǎn)地區均建立政府主要領(lǐng)導牽頭，機構編制、財政、人力社保、衛生計生、物價(jià)等部門(mén)負責人組成的管理委員會(huì )，負責對醫共體的統一領(lǐng)導和管理，決定醫共體的發(fā)展規劃、重大項目實(shí)施、財政投入、人事調配、薪酬水平、考核獎懲等重大事項，其日常工作機構設在衛生部門(mén)。瑞安市、德清縣、常山縣等地衛生、醫保工作由一名縣級領(lǐng)導分管；德清縣率先整合發(fā)改、民政、人力社保、衛生等部門(mén)有關(guān)醫改職能，組建縣醫保辦。
（2）統一醫共體法人登記
實(shí)施醫共體內唯一法定代表人的治理架構，醫共體成員單位法人代表由牽頭醫院負責人擔任。落實(shí)醫共體人事管理、財務(wù)調配、收入分配、職稱(chēng)晉升評聘和醫療業(yè)務(wù)發(fā)展等經(jīng)營(yíng)管理自主權，充分激發(fā)醫共體發(fā)展的內生動(dòng)力和運行活力。
（3）完善醫共體內部管理
制定縣域醫共體章程，建立健全內部組織機構、管理制度、議事規則等，對醫共體內所有醫療機構相應業(yè)務(wù)實(shí)行扁平化管理。按照“理順關(guān)系、便于管理、條塊結合”的原則，合理調整醫共體內黨組織設置和隸屬關(guān)系，深化黨建帶群團建設，將黨建工作與醫共體建設同推進(jìn)、同落實(shí)。
（4）加大醫共體評價(jià)考核
強化醫共體評估考核，考核內容以縣域內就診率、基層就診率、縣域服務(wù)能力、基層服務(wù)能力、基層中醫藥服務(wù)、基本公共衛生項目落實(shí)、醫?？傤~預算管理、醫療費用控制、群眾健康改善和滿(mǎn)意度等為核心指標，考核結果與財政補助、績(jì)效工資水平以及院長(cháng)薪酬、任免和獎懲掛鉤，考核獎勵由醫共體自主分配。
3.“三醫”聯(lián)動(dòng)助力醫共體建設
浙江省在醫共體改革推進(jìn)過(guò)程中，注重改革的系統性、整體性、協(xié)同性，統籌推進(jìn)醫療、醫保、醫藥“三位一體”改革，加快推動(dòng)重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節取得創(chuàng )新突破。
（1）深化醫保支付方式改革
實(shí)行醫保機構和醫共體談判核定醫保預算總額，建立“醫?？傤~預算、結余適當留用、超支合理分擔”的激勵約束機制。推廣住院服務(wù)按病組點(diǎn)數法、門(mén)診服務(wù)結合家庭醫生簽約按人頭付費等改革，引導醫共體合理診治，主動(dòng)做好預防保健和健康管理，強化費用和質(zhì)量“雙控制”。例如德清縣從績(jì)效評價(jià)和醫保支付角度同步推進(jìn)住院按病組（DRGs權重績(jì)效法）付費改革，增強內生動(dòng)力。瑞安市、德清縣、東陽(yáng)市、普陀區結合家庭醫生簽約服務(wù)，開(kāi)展基層門(mén)診按人頭付費。東陽(yáng)市、縉云縣開(kāi)展精神疾病、康復治療按床日付費。淳安縣、余姚市、德清縣探索建立醫共體醫保專(zhuān)員派駐制，將醫保監管延伸到醫共體內部。
（2）加快藥品耗材保障供應改革
以醫共體為單位，設立唯一采購賬戶(hù)，實(shí)行統一采購、統一配送、統一支付，并鼓勵跨醫共體、跨區域聯(lián)合采購，有效降低虛高價(jià)格。2018年7月1日起，以醫共體為單位設立唯一采購賬戶(hù)（保留醫共體牽頭醫院賬戶(hù)、關(guān)閉其他成員單位賬戶(hù)），由牽頭醫院負責在省藥械采購平臺上統一采購藥品耗材，統一支付貨款。加強醫共體藥事管理，各醫共體建立統一的藥事管理委員會(huì )，統籌開(kāi)展藥事管理工作。同時(shí)，統一縣鄉用藥目錄，實(shí)施慢性病長(cháng)處方，促進(jìn)藥品耗材合理使用，方便群眾看病配藥。
（3）理順醫療服務(wù)比價(jià)關(guān)系
按照“藥價(jià)要下來(lái)、服務(wù)要上去”的要求，將壓縮的藥品耗材虛高價(jià)格和不合理用量，以及控制過(guò)度醫療節省的醫藥費用，用于提升醫療技術(shù)勞務(wù)價(jià)格，優(yōu)化醫藥費用結構，減輕群眾醫藥負擔。例如德清縣通過(guò)藥品耗材聯(lián)合限價(jià)采購騰出空間2 418萬(wàn)元，其中75%（1 818萬(wàn)元）用于調整提高醫療服務(wù)價(jià)格，600萬(wàn)元讓利于群眾；瑞安市“向使用環(huán)節要空間”，調價(jià)項目248項，騰出總量約7 787萬(wàn)元，其中30%讓利于群眾。
4.強化醫共體服務(wù)能力建設
（1）做強縣級“龍頭”，努力實(shí)現群眾“大病不出縣”
加強縣級強院建設，通過(guò)緊密型醫聯(lián)體、城市“1+X”醫聯(lián)體、專(zhuān)科聯(lián)盟、遠程醫療協(xié)作網(wǎng)等多種形式，更高質(zhì)量地向縣級醫院下沉優(yōu)質(zhì)醫療資源，提升醫共體牽頭醫院的醫療服務(wù)水平。建立縣域胸痛、卒中、創(chuàng )傷、危重孕產(chǎn)婦救治、中醫等專(zhuān)病中心，推廣微創(chuàng )外科和腔鏡手術(shù)技術(shù)，減少縣域病人外轉。
（2）補好基層“短板”，努力實(shí)現群眾“小病不出鄉”
完善基層基本醫療服務(wù)功能，強化鄉鎮衛生院急救、全科醫療、兒科、康復、中醫藥和家庭醫生簽約服務(wù)，開(kāi)展住院服務(wù)和適宜手術(shù)，解決基層醫療衛生機構常見(jiàn)病、慢性病、多發(fā)病診治能力不足問(wèn)題，積極推動(dòng)小城市和中心鄉鎮的衛生院達到二級乙等以上醫院的醫療服務(wù)能力。推進(jìn)“基層中醫化、中醫基層化”，使醫共體內基層醫療機構能夠提供中藥飲片、骨傷、針刺等6類(lèi)以上中醫藥技術(shù)服務(wù)。
（3）貫通服務(wù)“鏈條”，努力實(shí)現群眾“看病更省心”
制定基層醫療機構首診疾病目錄、縣域就診疾病目錄，出臺縣域內轉診疾病目錄和縣域向外轉診標準；建立轉診服務(wù)平臺，推動(dòng)基層首診、雙向轉診、急慢分治和上下聯(lián)動(dòng)，醫共體牽頭醫院號源網(wǎng)上開(kāi)放比例超過(guò)80%，其中至少40%的號源提前或優(yōu)先開(kāi)放給醫共體內基層醫療機構，規范轉診程序，暢通轉診通道，形成系統、連續、有序的醫療健康服務(wù)模式。圍繞健康管理，推動(dòng)專(zhuān)業(yè)公共衛生機構主動(dòng)融入醫共體建設，健全醫共體的疾控、婦幼、精神衛生等專(zhuān)業(yè)公共衛生服務(wù)網(wǎng)絡(luò )，完善醫防協(xié)同工作機制，共計組建由縣級醫院專(zhuān)科醫生、公共衛生人員參與的簽約服務(wù)團隊1 800余個(gè)。
（4）打造信息“共同體”，努力實(shí)現群眾“就醫少跑路”
深化“最多跑一次”改革，建立統一的醫共體信息管理系統，推進(jìn)資源調配、業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)、質(zhì)量評價(jià)、效益分析等數字化管理，優(yōu)化服務(wù)流程、降低運行成本。發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫療健康”服務(wù)，推動(dòng)建立快捷、高效、智能的診療服務(wù)和全程、實(shí)時(shí)、互動(dòng)的健康管理模式，延長(cháng)服務(wù)手臂，提升服務(wù)效率。
三、主要成效
浙江省通過(guò)縣域醫共體建設，對傳統縣域三級醫療衛生服務(wù)體系、管理體制和運行機制作出深刻調整，是縣域醫療衛生服務(wù)供給側改革的重大創(chuàng )新，改革舉措影響深遠，改革成果立竿見(jiàn)影。
1.完善了體系、節約了資源
浙江省醫共體建設地區把39家縣級醫院和170家鄉鎮衛生院整合成27個(gè)醫共體，縣級醫院向下轉診人次、鄉鎮衛生院向上轉診人次同比增幅均達到10%以上，縣鄉醫療衛生機構層級割裂、醫療服務(wù)和公共衛生互相脫節的情況徹底扭轉。目前，全省實(shí)現區域檢驗、影像、心電、病理共享的縣（市、區）比例分別達90%、100%、99%、89%，僅2018年下半年以來(lái)，各級醫療機構開(kāi)展遠程影像、病理和心電診斷累計超過(guò)120萬(wàn)例。
2.提升了能力、留住了病人
試點(diǎn)以來(lái)，各試點(diǎn)地區以醫共體名義統一招錄人員848名，醫共體內所有衛技人員統一培訓率達50%以上，550余名醫共體牽頭醫院的醫生定期在基層排班工作，基層衛生人才“招不進(jìn)、下不來(lái)、留不住”的難題開(kāi)始破局。鄉鎮衛生院新增床位161張，三分之一以上的鄉鎮衛生院恢復或新開(kāi)了一二類(lèi)手術(shù)，門(mén)急診和出院人次分別增長(cháng)12%和22%，基層就診率提升6.10個(gè)百分點(diǎn)，達到64.96%；縣級醫院三四類(lèi)手術(shù)例數增長(cháng)15%以上，縣域內就診率提升3.45個(gè)百分點(diǎn)，達到84.4%?？h域醫療服務(wù)與信息化深度融合，網(wǎng)上預約、在線(xiàn)支付、遠程醫療、檢查檢驗結果推動(dòng)和藥品網(wǎng)絡(luò )配送全面推廣應用。
3.降低了費用、收獲了口碑
醫共體建設地區藥品耗材采購費用平均降幅達到10%以上，縣級醫院和鄉鎮衛生院門(mén)診、出院均次費用增長(cháng)均低于5%，醫?；鹬С鲈龇陆?/span>10.5個(gè)百分點(diǎn)，醫保異地就醫結算全面覆蓋。據第三方評估，群眾對醫共體滿(mǎn)意度達到97.8%，醫務(wù)人員滿(mǎn)意度達到94.8%，衛生健康系統在當地政府組織的部門(mén)績(jì)效考核中明顯提檔進(jìn)位。
四、下一步全面推進(jìn)改革的重點(diǎn)舉措
從階段性成效看，浙江省縣域醫共體建設通過(guò)創(chuàng )新縣域醫療衛生服務(wù)體系、管理體制和運行機制，構建推動(dòng)醫療衛生工作重心下移、資源下沉的長(cháng)效機制，從根本上扭轉了城鄉之間衛生健康事業(yè)發(fā)展不平衡、不充分的問(wèn)題，大大提升了縣域醫療衛生服務(wù)的整體效率和能力水平，完全契合國家新醫改的頂層設計，符合浙江省衛生健康事業(yè)的發(fā)展實(shí)際。實(shí)踐證明，浙江省縣域醫共體建設不僅是深化拓展“雙下沉、兩提升”改革成果的有效手段，也是高質(zhì)量高水平建設健康浙江的關(guān)鍵舉措，更是衛生健康領(lǐng)域助力鄉村振興戰略、助推富民強省行動(dòng)計劃的主要載體。在2018年9月召開(kāi)的全省縣域醫共體建設現場(chǎng)推進(jìn)會(huì )上，浙江省委書(shū)記車(chē)俊強調，縣域醫共體建設是一項涉及千家萬(wàn)戶(hù)幸福安康的系統工程，是解決事關(guān)群眾切身利益的“關(guān)鍵小事”，各級黨委、政府要堅決扛起醫共體建設的主體責任，黨政主要負責同志要切實(shí)履行第一責任人的責任。正是得益于省委省政府的堅強領(lǐng)導以及各地各部門(mén)的共同努力，浙江省縣域醫共體建設穩步推進(jìn)，并取得了較好成效。
下一步，浙江省將以全面推廣縣域醫共體建設、構建整合型醫療衛生服務(wù)新體系為主引擎，緊扣優(yōu)化資源配置、提升基層能力、激發(fā)運行活力等要求，采取“破立并舉、六新并進(jìn)”的舉措，縱深推進(jìn)綜合醫改。
1.健網(wǎng)絡(luò )、優(yōu)配置，構建縣域醫療衛生服務(wù)新體系
以縣級醫院為龍頭，全面整合縣鄉醫療機構的人財物等資源要素，形成管理、服務(wù)、利益、責任、文化共同體，讓縣鄉醫療機構從原先單打獨斗的“兩家人”變成整體推動(dòng)提升的“一家人”?？h級醫院要把更多的人才、設備、技術(shù)、管理等資源下沉到基層，并逐步將村衛生室（社區衛生服務(wù)站）納入醫共體管理，推進(jìn)康復醫療、老年護理和安寧療護體系建設，打通整合型醫療衛生服務(wù)體系的“最后一公里”。打破限制民營(yíng)醫院發(fā)展的條條框框，充分發(fā)揮浙商優(yōu)勢和市場(chǎng)優(yōu)勢，鼓勵社會(huì )力量舉辦的非營(yíng)利性醫療機構參與縣域醫共體建設，努力在縣域內形成新型醫療衛生體系網(wǎng)和服務(wù)鏈。
2.明職責、激活力，建立縣域醫療衛生管理新體制
統一縣域醫共體內部法人登記，使牽頭醫院真正將其它成員單位作為一個(gè)整體來(lái)推動(dòng)，實(shí)現人財物等資源最大限度的統一。加快制定縣域醫共體建設三張清單，進(jìn)一步理清政府、醫共體及其成員單位、醫務(wù)人員之間的關(guān)系。一是地方政府與醫共體之間的權責清單，按照“放管服”改革要求，明確各自權利義務(wù)關(guān)系，轉變職能、下放權限、科學(xué)管理；二是醫共體的運行清單，完善牽頭醫院和成員單位的功能定位，對醫共體的服務(wù)模式進(jìn)行重構和重組；三是醫共體的崗位設置清單，按照“按需設崗、按崗聘用、競爭上崗、人崗相適”的原則，實(shí)行全員崗位管理。
3.重統籌、提績(jì)效，完善縣域醫療衛生運行新機制
實(shí)行醫共體人財物等資源統籌使用、統一管理，促進(jìn)資源充分流動(dòng)，增強基層醫療機構的運行活力和服務(wù)能力。完善醫共體內部人員的統籌使用以及優(yōu)先向基層傾斜的激勵機制，激發(fā)基層人員以及下派醫生的工作熱情，從根本上扭轉基層醫生隊伍結構老化、能力不強等問(wèn)題。同時(shí)，按照“兩個(gè)允許”的要求（允許醫療衛生機構突破現行事業(yè)單位工資調控水平，允許醫療服務(wù)收入扣除成本并提取各項基金后主要用于人員獎勵），探索突破事業(yè)單位薪酬總額限制，建立與醫共體相適應的薪酬制度，落實(shí)醫共體內部薪酬分配自主權，探索開(kāi)展醫共體負責人年薪制，實(shí)現薪酬分配一體化。
4.聯(lián)“三醫”、強動(dòng)能，增強縣域醫療衛生制度新優(yōu)勢
縣域醫共體建設涉及面廣、政策性強，具有長(cháng)期性和復雜性，必須強化“三醫”部門(mén)聯(lián)動(dòng)，發(fā)揮政策疊加效應，系統、整體、協(xié)同推進(jìn)改革。浙江省在縣域醫共體建設過(guò)程中，多個(gè)部門(mén)聯(lián)動(dòng)推進(jìn)醫共體藥品耗材統一采購供應、醫?？傤~預算和打包付費、醫療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調整、財政投入政策保障等改革舉措，增強了縣域醫療衛生制度的新優(yōu)勢。下一步要強化市縣兩級醫保、物價(jià)、財政等政策銜接，切實(shí)保障醫共體相關(guān)舉措的落實(shí)；在促進(jìn)醫院與基層整合的基礎上，進(jìn)一步促進(jìn)醫療與預防融合、醫療與醫保結合，整體提升縣域綜合醫改水平，讓群眾切實(shí)享受到更多的新醫改福利。
5.轉理念、增智慧，推動(dòng)縣域數字醫療衛生新發(fā)展
堅持把“互聯(lián)網(wǎng)+醫療健康”貫穿醫共體建設全過(guò)程，加快實(shí)現醫療信息的系統整合和優(yōu)化，切實(shí)提升管理效率和服務(wù)效果?；凇盎ヂ?lián)網(wǎng)+”平臺，建設縣域預約轉診系統，提供預約診療、雙向轉診、遠程醫療等服務(wù)；推廣居民電子健康卡，實(shí)現衛生健康服務(wù)線(xiàn)上線(xiàn)下“一卡識別、一卡通辦”。以醫共體為單位，構建統一運營(yíng)管理系統，真正實(shí)現醫共體之間信息的安全傳輸、互聯(lián)互通；整合貫通醫療、醫保、醫藥等相關(guān)信息系統，建立實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、連續、綜合的醫共體監管服務(wù)平臺和監管機制；同時(shí)，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”人工智能服務(wù)，推廣應用人工智能技術(shù)、醫用機器人、可穿戴設備和基于大數據的醫學(xué)影像、病理識別及疾病輔助診斷等支持系統，打造數字化、智能型醫共體。
6.強基層、優(yōu)服務(wù)，促進(jìn)縣域醫療衛生能力新提升
按照“補短板、?；?、強特色”的思路，深入推進(jìn)城市優(yōu)質(zhì)醫療資源下沉，加快建立健全“雙下沉、兩提升”長(cháng)效機制，加強縣級醫院的管理、人才培養、業(yè)務(wù)指導和學(xué)科建設，促進(jìn)醫共體醫療質(zhì)量和技術(shù)精準提升，推動(dòng)“縣級醫院強”向“縣域整體強”轉變。強化醫共體成員單位醫療服務(wù)能力建設，鼓勵能力較強的成員單位逐步完善內科、外科、婦科、兒科和中醫科等一級診療科室；其他成員單位以滿(mǎn)足當地常見(jiàn)病、多發(fā)病診治需求為標準，實(shí)現基本醫療服務(wù)能力升級達標。引導醫共體成員單位創(chuàng )建特色科室，加強住院服務(wù)功能，提升醫療服務(wù)能力；完善醫防協(xié)同工作機制，推動(dòng)專(zhuān)業(yè)公共衛生機構主動(dòng)融入醫共體建設發(fā)展，做到防治并重，提高基本公共服務(wù)均等化水平；同時(shí)，大力推進(jìn)責任醫生簽約服務(wù)，分人群設立有針對性的菜單式簽約服務(wù)包，建立以全科醫生為主體，全科與專(zhuān)科聯(lián)動(dòng)、簽約醫生與團隊協(xié)同、醫防有機融合的服務(wù)工作機制。
作者：張平，浙江遂昌人，浙江省衛生健康委員會(huì )黨委書(shū)記、主任
信息來(lái)源：衛生經(jīng)濟研究
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