從美國GPO看中國帶量采購模式
日期：2019/1/15
爭議許久的“4+7”城市藥品集中采購已經(jīng)從文件變成了事實(shí)。
在醫保局主導的改革之下，招標和支付制度得到調整，藥品采購中“平衡費用和質(zhì)量”的壓力被部分轉移給了醫療機構，醫院正逐步成為藥品采購的主體。
有觀(guān)點(diǎn)認為，在這樣的大背景下，中國實(shí)施“4+7”城市藥品集中采購已經(jīng)有了中國特色GPO(Group purchasing organizations)的雛形，且將迎來(lái)全新的發(fā)展機遇。目前，我國GPO采購已在上海和深圳落地，亦有一些省市（如廣州、湖北等）在積極布局。那么，未來(lái)我國GPO又將演變成何種格局？
一、美國GPO的利弊
美國百年GPO歷史，對我國醫療體系的GPO業(yè)務(wù)有著(zhù)不小的影響。什么是GPO？美國GPO是以會(huì )員名義，也就是醫療機構，同供貨商簽訂合同的組織，其自身并不購買(mǎi)任何產(chǎn)品。
1910年，美國第一家GPO公司成立，上世紀初，GPOs的增長(cháng)速度非常緩慢，至1962年，美國有10家GPO，1974年增至40家。從80年代開(kāi)始，隨著(zhù)醫療健康技術(shù)的飛速發(fā)展以及人口老齡化，醫療費用支出大幅提升，GPO大規模擴張。
為了更大程度實(shí)現集中采購，節約供應鏈管理成本，通常GPO合同周期會(huì )持續3-5年。隨著(zhù)GPO的發(fā)展，美國GPO總體呈現出采購規模、金額不斷擴大，集約化程度越來(lái)越高的趨勢。
過(guò)度集中的GPO很快導致了壟斷問(wèn)題。1996年，美國醫療衛生強制反壟斷政策中提出了兩個(gè)定量指標用于控制GPO組織的采購行為：要求一個(gè)醫療機構通過(guò)一個(gè)GPO采購的某一產(chǎn)品或服務(wù)的數量，不能超過(guò)該醫療機構該產(chǎn)品或服務(wù)總量的35%；同時(shí)，一個(gè)醫療機構通過(guò)某一GPO組織采購的總額，必須低于該GPO組織全部采購總額的20%。
同時(shí)，美國健康行業(yè)集團采購協(xié)會(huì )于2005年設置了一套指導GPO行為的道德準則和商業(yè)準則，要求其成員每年報告政策信息和商業(yè)實(shí)踐情況，同時(shí)要求其監測市場(chǎng)上可能出現的創(chuàng )新產(chǎn)品，并及時(shí)將它們納入采購合同。
目前，美國GPO采購的對象涵蓋藥品、醫療器械、耗材、辦公用品、膳食等幾乎醫院使用的所有產(chǎn)品，與1910年第一家GPO購買(mǎi)的一次性產(chǎn)品（如注射器、導管）相比，范圍得到了極大的擴展。
2010年，美國醫療行業(yè)集團采購協(xié)會(huì )統計結果顯示，美國96%-98%的醫院至少加入了一個(gè)GPO，通常醫療機構會(huì )選擇加入2-4個(gè)GPO，以保證買(mǎi)到質(zhì)量、價(jià)格滿(mǎn)意的藥品；醫院購買(mǎi)總量的72%-80%通過(guò)GPO實(shí)現。
2010年美國審計署報告顯示，排名前六位的GPO占全美醫藥集團采購銷(xiāo)售量的90%，最大的GPO所占份額為33%。2013年，美國活躍的GPO組織一度達到頂峰，超過(guò)600家，其中30家為全國大型GPO組織。
美國GPO的效果飽受爭議，有研究者認為GPO節省了大量費用，美國醫療供應鏈協(xié)會(huì )2014年的報告顯示，GPO每年為整個(gè)醫療衛生系統節省約550億美元開(kāi)支，節約和采購相關(guān)的人事和管理費用20億美元；也有學(xué)者認為GPO并沒(méi)有帶來(lái)太多的費用節約，也沒(méi)有在降低藥價(jià)上展現特別好的效果——藥品費用節省僅為10%-15%，醫療器械費用節省約10%-18%；還有學(xué)者指出，GPO獲得的價(jià)格可能比醫療機構直接和供應商談判要更高，因此沒(méi)有給 醫院節省更多成本。美國政府問(wèn)責辦公室在2002、2003、2010年的研究都表明，GPO合同并不總能獲得比較低的價(jià)格。
二、中美GPO對比
我國與美國在醫院所有權、醫保類(lèi)型、醫保支付方式上存在巨大差異，并且我國醫保的地市級統籌決定了藥品采購主要以省、市為單位組織實(shí)施，因此完全市場(chǎng)化的采購行為目前在我國不可行。美國式的GPO在我國可能無(wú)法照搬，我國需要一種“折中式”、本土化的采購模式。
從理論上講，采購組織越集中，交易成本節約越顯著(zhù)，帶量采購降價(jià)效果越明顯；但采購組織過(guò)于集中會(huì )產(chǎn)生壟斷的“結構洞”，反而會(huì )侵占采購方和供應方利益。所謂結構洞，是指上下游企業(yè)在達成交易時(shí)的必經(jīng)之路。醫院和藥企想要達成交易，必須要經(jīng)過(guò)集采組織，那么集采組織就占據了結構洞的位置。
因此，如果是商業(yè)性、盈利性的組織，要防止壟斷結構洞的形成，例如，以美國為例，很多文獻顯示：美國30%的醫院參加完GPO采購之后，仍然要二次議價(jià)，且仍有30%的議價(jià)價(jià)格空間，這就是壟斷產(chǎn)生的結果。如果是政府機構主導，整個(gè)采購過(guò)程不乏降價(jià)動(dòng)力，但是在降價(jià)的同時(shí)一定要控制藥品的質(zhì)量風(fēng)險，防止劣幣驅逐良幣。
美國與中國GPO的主要區別有二。
第一，美國與中國的采購理念明顯不同，美國GPO組織根據會(huì )員醫療機構的購買(mǎi)意愿集合訂單并進(jìn)行價(jià)格談判，運用臨床導向來(lái)指導藥品購買(mǎi)。購買(mǎi)產(chǎn)品的選擇由臨床一線(xiàn)的醫師及專(zhuān)家組成的臨床委員會(huì )決定。這使得藥品的臨床療效得到保障，用藥習慣得到尊重，還兼顧了價(jià)格因素。
而我國藥品集中采購中醫療機構的購買(mǎi)意愿僅體現在品種品規上，“臨床療效評價(jià)”被簡(jiǎn)單的“質(zhì)量層次劃分”取代；之后價(jià)格因素便成了藥品能否中標的唯一因素。這導致采購藥品的實(shí)際臨床價(jià)值難以保證，但是，價(jià)格相對能夠降低更多。
第二，一般美國臨床導向藥品購買(mǎi)是用于藥品目錄制定，仿制藥企業(yè)可以組合十幾個(gè)品種綁定報價(jià)，也就是說(shuō)，美國的GPO采購通過(guò)一張訂單可以聚集大量產(chǎn)品組合，是更廣泛意義上的“以量換價(jià)”。
而我國的帶量采購只要不是新特藥，還是要經(jīng)過(guò)2-3家藥企的廝殺，這可能會(huì )讓藥企傷了元氣。美國GPO組合多個(gè)產(chǎn)品的采購方式，對我國藥品采購中的降價(jià)策略有很好的啟示——對于相同供應商提供的入圍品種可以合并進(jìn)行“帶量采購”，鼓勵仿制藥企業(yè)的同時(shí)，進(jìn)一步壓縮供應鏈成本，擴展降價(jià)空間。
后記
多數學(xué)者都認為，新的體制改革背景下，集中采購會(huì )是長(cháng)期堅持的政策。至少到2030年，或者到中國初步實(shí)現現代化前，制度環(huán)境是不完善的:
第一，醫院的逐利動(dòng)機不可能大幅削弱，政府10%的醫療投入在最近10年不會(huì )有大的變化，醫院的盈利動(dòng)機也不會(huì )因為支付方式改革而改變；
第二，集中采購有利于集中監管醫療的腐敗現象，大幅降低監管成本；
第三，集中采購相對分散采購而言，能夠降低采購成本，有利于醫療費用的合理分配；以上三個(gè)因素只要具備一點(diǎn)，集中采購政策就有存在的必要。
如何評價(jià)帶量采購的效果，避免出現藥品價(jià)格虛高或者虛低，也有一些專(zhuān)家給出了一些建議，大家普遍認為，有兩點(diǎn)是可以確定的：一是供應商的選擇條件，價(jià)格是主要的參考標準之一，即同質(zhì)情況下低價(jià)中標；二是如果醫院的藥品銷(xiāo)售價(jià)格能夠相當于社會(huì )藥店的藥品進(jìn)價(jià)，說(shuō)明帶量采購已經(jīng)取得了比較理想的結果。
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