中國藥改二十年巔峰論劍
日期：2019/1/15
20年前的1999年，55歲的鄭筱萸主政新設立的國家藥品監管局已近一年。此前，他于90年代初離任杭州民生藥廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)，棄商從政，錯失國企改制待遇大幅提升的時(shí)機。這一次，他認為是命運給自己的補償。
同年，35歲的郭劍英升任原國家計委價(jià)格司藥品醫療價(jià)格處副處長(cháng)，此后的十幾年，這里將是政府打壓藥價(jià)的核心起點(diǎn)，也是風(fēng)暴眼。
此前一年，中國醫藥系統剛剛結束了一場(chǎng)慘烈的反腐風(fēng)暴。風(fēng)暴所向，正是民怨沸騰的藥品回扣和虛高藥價(jià)。
自1996年至1998年，歷時(shí)兩年，11萬(wàn)家藥企和醫院自查自糾——占全國藥企和醫院總數的98%，近一半的藥企和醫院被抽查。整治結果顯示，1998年前的六年，藥企輸送給醫院的回扣高達21.5億元——1998年底，剛設立的全國城鎮基本醫療保險的基金總額也不過(guò)20億元。
4000余個(gè)回扣事件被立案調查，372人被追究刑責，387人受政紀黨紀處分。經(jīng)歷整治的人士回憶：“情況嚴重的醫院，院長(cháng)和多名醫生被抓，醫院都因此垮掉了?！庇腥松踔灵_(kāi)了一個(gè)有點(diǎn)殘酷的玩笑：“監獄里有各個(gè)科室的醫生，都可以開(kāi)醫院了?！?
大亂之后必是大治。政府全面介入藥價(jià)整治。
圖片來(lái)源：圖蟲(chóng)創(chuàng )意
在中央，開(kāi)拔進(jìn)場(chǎng)的主要是衛生部、國家計委和國家藥監局這三家部委。
衛生部管醫院，像是爸爸管兒子——自家孩子收了回扣闖了禍，必須嚴管改正；但沒(méi)了回扣孩子吃不飽，餓壞了又怎么辦？
國家計委管物價(jià)。當時(shí)的藥價(jià)還是政府管制領(lǐng)域，不管醫院進(jìn)價(jià)多少，賣(mài)給患者的零售價(jià)全由計委來(lái)定。當年，藥品種類(lèi)足足有上千個(gè)，成千上萬(wàn)的藥企和醫院早被推向了市場(chǎng)化，管藥價(jià)，相當于操著(zhù)冷兵器時(shí)代的大刀去做微創(chuàng )手術(shù)，難，是注定的。
藥監局管藥企，審批發(fā)放決定藥企生死的藥品準入證。醫院買(mǎi)什么藥，患者能吃上什么藥，首先要過(guò)了藥監局這一關(guān)，只有拿到了牌照的藥品才能進(jìn)入醫藥市場(chǎng)。
在地方，從縣到市再到省，醫院和藥企都是當地的民生之基礎，經(jīng)濟之支柱。藥價(jià)要砍，日子也要過(guò)。地方政府各自思量，且看中央。
最后，是一次又一次被整治的對象——醫院和藥企們。藥價(jià)虛高，民怨沸騰，誰(shuí)都清楚這既說(shuō)不過(guò)去也無(wú)以為繼，但藥價(jià)砍到什么程度？自己又有多大收益？
號角吹響，各方就位。一場(chǎng)聲勢浩大的“藥價(jià)圍剿戰”，就這樣在世紀之交開(kāi)場(chǎng)了。
誰(shuí)也不曾想到，這一戰整整打了15年。
“限價(jià)派”與“留利派 “
要打藥價(jià)圍剿戰，先來(lái)看戰情分析。
1999年，鄭筱萸與郭劍英初執權柄之時(shí)，正面臨一個(gè)中國醫藥史上承前啟后的時(shí)代。自1992年以來(lái)的加速市場(chǎng)化，催生了大量的中國本土藥企，在鄭上任的1998年，全國藥企數量已逾萬(wàn)家，藥品迅速成為過(guò)剩產(chǎn)品。
2006年9月16日，時(shí)任國家發(fā)改委價(jià)格司醫藥價(jià)格處處長(cháng)郭劍英在上海出席活動(dòng)。
同樣是1992年以來(lái)的市場(chǎng)化，全國公立醫院在經(jīng)營(yíng)上被全力推向市場(chǎng)——盡管仍有體制內事業(yè)單位的身份。藥品的進(jìn)銷(xiāo)差價(jià)，是醫院60%的收入來(lái)源。
90年代，今日遍布街巷的藥店尚難尋蹤跡，老百姓開(kāi)藥買(mǎi)藥只能上醫院，藥企賣(mài)藥也只能找醫院。壟斷導致腐敗，回扣屢禁不止。
圍剿開(kāi)始，第一戰術(shù)就是藥品集中招標采購。戰術(shù)邏輯最簡(jiǎn)單不過(guò)——通過(guò)集采增加醫院與藥企的價(jià)格談判能力，降低藥價(jià)。
當年參與制定藥品集采試點(diǎn)政策的部門(mén)有六家之多。最重要的只有兩家——衛生部（此后一度改為衛計委，今天則是衛健委）與國家計委（此后改為發(fā)改委）。而在“怎么降”的問(wèn)題上，兩家的主張差異很大。
一方面，管藥價(jià)是國家計委職責所在。它認為，如果藥品集采能降低醫院的進(jìn)藥價(jià)，理應把降價(jià)部分讓利于患者。它的邏輯是，將每輪集采帶來(lái)的降低后的藥價(jià)，都制定為藥品的新的零售價(jià)格。如此，一輪輪的藥品集采，勢必導致一輪輪的零售降價(jià)。國家計委的這一主張，可稱(chēng)之為“限價(jià)派”。
另一方面，衛生部作為公立醫院的“婆家”，固然贊同降藥價(jià)，但也必須考慮醫院的利益與動(dòng)力。畢竟一直以來(lái)，藥品進(jìn)銷(xiāo)差價(jià)是醫院與醫生們主要的收入來(lái)源。衛生部據此主張，通過(guò)集采砍下來(lái)的藥價(jià)空間，在讓利患者之外，也要適當留存給醫院。由此，臺下的回扣可以走上臺面，轉化為對醫院的“明補”。衛生部的這一主張，可稱(chēng)之為“留利派”。
“限價(jià)派”與“留利派”，兩種訴求就這樣同時(shí)寄于剛剛起步的藥品集采改革之上。初期分歧看似不顯，主事各方也愿意邊走邊看。然而歷史很快證明，兩派分歧愈拉愈大，最終難以收拾。
你有政策，我有對策
藥品集采自2000年正式在全國鋪開(kāi)試點(diǎn)。早期路線(xiàn)，明顯偏向衛生部的“留利派”主張多一些。
首先，明確醫院作為藥品集采的主體。在2001年制定的《醫療機構藥品集中招標采購工作規范》試行版中，允許單個(gè)醫院即可自行組織集采，甚至一而再、再而三地警告各地政府、其他部門(mén)不得干預醫院的自主招標采購。
其次，允許醫院從集采省下的藥品開(kāi)支中，支取部分資金留作自身發(fā)展。
留多少？物價(jià)與衛生兩方自是一番爭執。先是物價(jià)部門(mén)表態(tài)，省下來(lái)的開(kāi)支，“應按照大部分利益讓給患者，兼顧醫療機構招標采購積極性的原則，在患者和醫療機構之間合理分配?！边@話(huà)，貌似說(shuō)了也白說(shuō)。
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很快，各地迷惑不解、且在歷次整頓中心有余悸的醫院們，紛紛問(wèn)詢(xún)物價(jià)局。對此，國家計委在當年的一份通知中指示，醫院可以先留存一個(gè)合理的進(jìn)銷(xiāo)差價(jià)，“然后再按照大部分利益讓給患者的原則確定分配比例”。而所謂“合理的進(jìn)銷(xiāo)差價(jià)”，由物價(jià)部門(mén)制定。
這一差價(jià)，在此后幾年幾經(jīng)拉鋸，最終定在了2006年。這一年，發(fā)改委明確規定，醫院對藥品的順價(jià)加價(jià)最高不超過(guò)15%。這就是著(zhù)名的“藥品加成”政策，對今后醫院的藥品采購導向與招標的價(jià)格形成產(chǎn)生了直接且巨大的影響。
然而魔鬼在細節中。發(fā)改委只是在藥品招標形成的中標價(jià)基礎上，制定15%的藥品加成率。換言之，發(fā)改委管住的是終端的加成率，卻無(wú)法管住前端的集采中標價(jià)。須知藥品集采此時(shí)還是由醫院主導，成交價(jià)當然還是醫院和藥企說(shuō)了算。
對此，發(fā)改委索性一次次揮動(dòng)降價(jià)大棒，直接打壓終端的藥品零售價(jià)。2005年9月，發(fā)改委下達《關(guān)于降低頭孢呋辛等22種藥品零售價(jià)格的通知》，降價(jià)幅度非常大。一位當年深度參與集采試點(diǎn)的人士回憶，這次降價(jià)導致藥企幾乎沒(méi)有利潤，而醫院索性也不采購這些藥品。
上述人士所在省份經(jīng)濟較發(fā)達，當地政府做出了一個(gè)大膽嘗試——醫院可以和藥企就頭孢呋辛等抗生素作二次談判，藥價(jià)可以高于最高零售限價(jià)，但加價(jià)的那部分，醫院只可以留70%，余下30%以降低藥價(jià)的方式，讓利給患者。
這項政策僅實(shí)施了一年，當地醫院就全部由虧損變?yōu)橛?，各方皆大歡喜。但他事后調研時(shí)發(fā)現了另一個(gè)現象，因為醫院過(guò)度開(kāi)此類(lèi)藥品，當地部分患者很快對這些抗生素產(chǎn)生了耐藥性。當地政府發(fā)現這一現象后，立即叫停了這項政策。
看來(lái)，“限價(jià)派”的一味砍價(jià)不管用，“留利派”的市場(chǎng)化主張也遇上了瓶頸。藥品集采遇到“藥價(jià)加成”，兩項政策的疊加，導致了一個(gè)誰(shuí)也不曾料到的后果——醫院全面偏向高價(jià)藥，藥企紛紛謀求高價(jià)中標。
藥價(jià)繼續漲，回扣風(fēng)暴重又來(lái)
當年有一個(gè)新詞叫“降價(jià)死”，指但凡一種藥的價(jià)格被集采或限價(jià)壓低，這種藥就此從醫院采購中消失不見(jiàn)。藥企不賣(mài)，醫院不進(jìn)，百姓也吃不上。
另一方面，在15%藥品加成的政策下，醫院競相采購更高中標價(jià)格的藥品，以此獲得更多加成收益，迅速形成了高價(jià)藥替代廉價(jià)藥的局面。
醫院和藥企，承壓共同的價(jià)格管制，在桌面之下頻頻交易。藥品回扣卷土重來(lái)——這一次，是以更大的力度和廣度重返。藥品進(jìn)銷(xiāo)差價(jià)的相當一部分比例，依舊以回扣的形式流入醫院和醫生手中。
滑稽的是，那些在藥品集采中“降價(jià)死”的藥品，卻從藥監局那里找到了起死回生的秘籍。在鄭筱萸大權獨攬的年代，新藥審批權完全集中在藥監局手中，新藥審批泛濫。僅2004年一年，國家藥監局就受理了10009種“新藥”申請，而同期美國藥監局僅受理了148種。
許多藥廠(chǎng)將“降價(jià)死”的藥品，改變劑型或添加一些成分，就能獲得新藥批號，改頭換面，又高價(jià)進(jìn)入醫院。藥品集采降下去的藥價(jià)，又以這種方式漲了回來(lái)。
醫藥行業(yè)就此陷入瘋狂的膨脹，大批藥品獲得批號進(jìn)入市場(chǎng)，藥企的醫藥代表群體，在藥價(jià)管制之后反倒極速膨脹，實(shí)乃“二十年目睹之怪現狀”。
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2009年政府全面管制公立醫院藥品價(jià)格后，隱性交易（醫生回扣+公關(guān)尋租）成本沖高到藥價(jià)的60%。若以2009年全國藥品購銷(xiāo)額計，當年藥品回扣竟高達6000億元，是1998年之前五年被查處回扣金額的300倍！
大批醫生、院長(cháng)因回扣被查的劇目不斷上演。在浙江，2010年衛生系統共有87人被立案處理，包括官員9人，醫院院長(cháng)、書(shū)記28人，醫院科室主任26人，普通醫務(wù)人員24人。
第二年，在一場(chǎng)被稱(chēng)為“海嘯行動(dòng)”的專(zhuān)項治理中，當地又有上百名醫生被約談。這一年，浙江大學(xué)醫學(xué)院附屬第一醫院急診科主任、61歲的黃衛東，用一根細鐵絲把自己吊死在小區樓頂的欄桿上。自殺前一天，他因牽涉藥品回扣案被約談。
同樣在2011年，杭州市政協(xié)副主席吳正虎因受賄1600萬(wàn)元被判死緩，他此前曾任醫院院長(cháng)和杭州市衛生局副局長(cháng)。
2010年曝光的湖南天價(jià)蘆筍片事件，生動(dòng)地注解了十年藥品集采改革的結果：出廠(chǎng)價(jià)不過(guò)15.5元的蘆筍片，批發(fā)價(jià)只有30元左右，湖南省藥品招標采購管理部門(mén)為其設定的指導價(jià)躍至136元，河南省的中標價(jià)格是133元。醫院加價(jià)15%后，到患者手中的價(jià)格均在200元以上。
由此，藥品集采一年年實(shí)行，然而集采的成交價(jià)，卻一年高比一年。中國老百姓吃藥的價(jià)格，一路飛漲。
光陰荏苒。本世紀頭十年的中國藥改，就這樣在爭吵與拉鋸、政策和對策的較量中過(guò)去了。
管制與腐敗
時(shí)間進(jìn)入2010年。
當年7月，新的《醫療機構藥品集中采購工作規范》出臺，同時(shí)廢止了2001年改革之初的舊版《規范》。歷時(shí)十年，雖然仍名為“藥品集采”，然其涵義與路徑已大相徑庭。
最終的結局，是醫院退出了集采的舞臺——原因很簡(jiǎn)單，藥價(jià)越招標越貴，這次不能再由醫院說(shuō)了算了。地方政府——先是地級市政府，此后是省級政府，作為第三方力量走上前臺，主導組織藥品集采。
“留利派”征戰不利，“限價(jià)派”此時(shí)強勢登場(chǎng)。
發(fā)改委對藥價(jià)的管制步步緊收。藥品集采起步時(shí)，實(shí)施物價(jià)管制的藥品種類(lèi)不過(guò)千余種，到此時(shí)，國家定價(jià)的藥品種類(lèi)已達2400種之多，其市場(chǎng)份額更是高達60%。期間，物價(jià)部門(mén)一次次揮刀砍向零售藥價(jià)，降價(jià)指令達32次之多。
政府集采與零售降價(jià)雙管齊下，貌似既堵住了前端的價(jià)格談判，又堵上了終端的藥品零售，從此萬(wàn)無(wú)一失。然而事實(shí)可沒(méi)這么簡(jiǎn)單。
這是因為，政府固然可以主導采購并限價(jià)，然而決定用什么藥的是醫院，最終的付款人也還是醫院。醫院和藥企雖在政府強制之下簽訂了購銷(xiāo)合同，事后卻往往并不執行，或執行不到位。今日的“帶量采購”說(shuō)，當年也已屢屢提及，但大多落為空談。
2010年以后，人們看到一次次發(fā)自主管部門(mén)的通知，一份份冠之以“進(jìn)一步加強”、“進(jìn)一步整治”、“進(jìn)一步規范”名頭的紅頭文件。這一系列的“進(jìn)一步”，或許正可視為藥品集采號令不一、實(shí)施變形的絕佳注腳。
同時(shí)，愈演愈烈的“管頭管腳”式的做法，導致權力絕對集中，而絕對的權力帶來(lái)了絕對的腐敗。
我們文章開(kāi)頭處提及的兩位主角——鄭筱萸與郭劍英，就這樣殊途同歸。
早在2003年春新一屆中央政府設立新的國家食品藥品監督管理局時(shí)，鄭筱萸再度當選首任局長(cháng)。他繼續此前在藥監局任上的強硬手段，將藥品注冊審批權一步步上收國家局。那些年的藥監局和食藥局，門(mén)庭若市，藥企們?yōu)榱酥陵P(guān)重要的“準生證”踏破門(mén)檻，只不過(guò)每道門(mén)，都需要用金錢(qián)作敲門(mén)磚。
原本決策者設立藥監局的用意，是為藥品質(zhì)量把關(guān)，為90年代魚(yú)龍混雜、數量急劇增長(cháng)的藥企設置第一道門(mén)檻。但鄭筱萸時(shí)代的GMP快速認證和新藥濫批，反倒讓大量劣藥和高價(jià)藥進(jìn)入流通領(lǐng)域，最終事與愿違。
掌門(mén)人鄭筱萸大權獨攬，大肆受賄。人在江湖，終歸要還。2005年，鄭被解職。2007年7月，鄭因受賄罪被執行死刑。判決書(shū)顯示，鄭涉及8宗受賄共計649萬(wàn)元，數額最大的一家藥企向他行賄292萬(wàn)元。
此時(shí)，距離1998年鄭出任國家藥監局長(cháng)的人生巔峰，還不到十年。正所謂“命運饋贈的禮物，早已在暗中標好了價(jià)格?！?
鄭筱萸任內大權獨攬，大肆受賄，新藥審批泛濫。
另一個(gè)當年的官場(chǎng)幸運兒郭劍英，也沒(méi)有逃過(guò)同樣的宿命。故事就發(fā)生在發(fā)改委管制藥價(jià)登峰造極的2014年。當年9月，涉及醫藥價(jià)格調控的國家發(fā)改委價(jià)格司爆發(fā)窩案。五位司長(cháng)、副司長(cháng)被帶走調查，其中即包括身為副司級巡視員的郭劍英。
調查顯示，在發(fā)改委屢屢揮動(dòng)降價(jià)大棒的同時(shí)，郭劍英等人也屢屢收受藥企賄賂，幫助一些藥企完成藥品的單獨定價(jià)。根據檢方指控，郭本人先后80多次收受58家藥企共計1064萬(wàn)元賄賂。這些單獨定價(jià)的高價(jià)藥取代消失的低價(jià)藥，進(jìn)入醫院，流入患者手中。
窩案促動(dòng)制度變革。2015年6月，國家取消絕大部分藥品政府定價(jià)，發(fā)改委從此從中國的藥價(jià)管制領(lǐng)域出局。
令人唏噓的是，2015年發(fā)改委在退出前后最后一次提及藥改，完全推翻了十年前它介入藥改時(shí)的管制思路，提出應對醫療機構的市場(chǎng)行為給予“足夠的自由”——讓醫院自主采購，允許醫院獲得進(jìn)銷(xiāo)差價(jià)。
然而此時(shí)，形格勢禁，十年前的“醫院自主采購”已不可能重新再來(lái)。圍剿虛高藥價(jià)整整15年的各方心知肚明：藥價(jià)是一個(gè)系統性問(wèn)題，久治不愈的藥價(jià)虛高，是果，不是因。
“監管俘獲”與“燙手山芋”
美國經(jīng)濟學(xué)家斯蒂格勒，曾把人性經(jīng)不住誘惑的弱點(diǎn)寫(xiě)進(jìn)經(jīng)濟學(xué)。他提出“監管俘獲”理論，意指政府建立監管制度之初，監管者尚能獨立運用權力公平管制，但在此后雙方的共存中，管制者往往逐漸為被管制者通過(guò)種種方法和手段所俘獲。最終，管制者淪為被管制者的俘虜，為少數利益集團謀求超額利潤。
鄭筱萸、郭劍英二人，都沒(méi)有逃脫這一規律。
前車(chē)覆轍，警醒來(lái)者。2015年之后，被圍剿了整整15年的虛高藥價(jià)，幾乎成了一塊沒(méi)人敢接的“燙手山芋”。
多位當年參與集采政策制定的人士談到，2015年后，不少部門(mén)紛紛決定“堅決不碰藥價(jià)”。當年相關(guān)部門(mén)內部會(huì )時(shí)，曾有人說(shuō)，“看看發(fā)改委被關(guān)進(jìn)去了多少人，如果再走制定藥價(jià)目錄降藥價(jià)的路子，咱們估計也得有人關(guān)進(jìn)去?！?
2015年，一邊是藥價(jià)管制全面松閘，另一邊是醫保體系羽翼漸豐。
早年，醫保缺位藥價(jià)圍剿戰是由于醫保制度尚未完善。自1998年至2015年，中國逐步建成覆蓋城鎮職工、農民和城鎮居民的三大醫保體系，2015年后又統一收至新設立的人力資源與社會(huì )保障部麾下。
與此同時(shí)，自2009年新一輪醫改啟動(dòng)以來(lái)，中央及地方財政對醫保體系注入數萬(wàn)億資金，醫保覆蓋了十三億人口大國的95%的人口。醫保支付率大幅提高，城鄉均接近70%。
在藥品采購領(lǐng)域，醫保成了名副其實(shí)的“超級支付者”。然而政府不定藥價(jià)，藥價(jià)又如何形成？人社部一度提出“藥品支付標準”設想，意在藥價(jià)管制取消后，由醫院、藥企在上游通過(guò)市場(chǎng)交易自行形成價(jià)格，醫保再據此制定藥品支付標準。
然而，醫院此時(shí)已從藥品集采出局；2015年國家衛計委徹底壓縮醫院“藥品加成”，全面實(shí)現進(jìn)銷(xiāo)平進(jìn)平出的“零差率”。醫院既無(wú)招標的權力，又無(wú)降價(jià)的動(dòng)力。此時(shí)主張上游市場(chǎng)談判交易，談何容易？
改革進(jìn)入僵局。虛高藥價(jià)野火燒不盡，春風(fēng)吹又生。
新近施行的“零差率”，一如之前的“15%藥品加成”，都在于控制終端，而前端的藥品中標價(jià)依然虛高不下。中標價(jià)之下，巨大的利益空間猶在，藥品回扣、尋租腐敗延綿不絕。
藥品集采還得往前走。政策制定上，主事者或可回避游離，但藥價(jià)虛高的惡果卻已成了全社會(huì )無(wú)法承受之重。各地醫?；鹜钢?，部分地區幾近斷流，醫?？刭M，開(kāi)始成為各地醫保部門(mén)的首要任務(wù)。
福建三明即是其中一例。2011年，三明市城鎮職工醫保年虧損額達2.08億，市財政已難以兜底。曾在藥監系統工作多年的三明副市長(cháng)詹積富，開(kāi)始著(zhù)手后來(lái)垂范全國的“三明醫改”。這次改革，在他口中，是“賭上了自己政治生命”的。
詹積富的改革路徑，是讓醫保走上集采前臺，與藥企直接談判，將壓下來(lái)的巨額藥價(jià)空間，再反哺公立醫院，從而提升醫護人員從業(yè)積極性，并有內在動(dòng)力提升醫療服務(wù)，降低醫藥支出。改革六年后，三明市醫?；饛奶潛p轉為結余20余億元。
這一回，地方改革走在了中央之前?！叭麽t改”在局部成功突破，為今后“超級支付人”的誕生作了前期試探。
爭議依然存在。當初藥品集采的政策參與者直言不諱：三明醫改的成功并非單個(gè)部門(mén)一抓就靈，而在于包括醫院補償機制改革在內的精密細致的配套機制。
言外之意，降藥價(jià)，更需聯(lián)動(dòng)性改革，決非一己之力就能完成。
中國藥改的一個(gè)階段性結論由此畫(huà)下。
我們的藥改往事至此收篇。
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