復盤(pán)“4+7”：結束的開(kāi)始，還是開(kāi)始的結束
日期：2019/1/28
018年5月，醫療保障局掛牌成立；彼時(shí)，醫藥指數創(chuàng )下本輪行情的高點(diǎn)，也是未來(lái)若干月的頂點(diǎn)。醫保局“第一把火”燒向仿制藥，“4+7”帶量采購不僅擠了仿制藥藥價(jià)的水分，也擠了醫藥股估值的水分，后邊的故事大家也很清楚。毫無(wú)疑問(wèn)，“4+7”模式是行業(yè)的歷史性變革，在行業(yè)邏輯變化的背景下，筆者隨筆記錄所思所想，以待后續五年、十年甚至二十年的時(shí)間去證明或批判。
『1』 “糟得很”還是“好得很”，“4+7”模式之爭
“4+7”模式的精髓在于“帶量(11個(gè)城市)，最低價(jià)，唯一中標”，也是利益相關(guān)方反響強烈之處，但從醫保局的角度來(lái)講，政策設計可謂抓住了“行業(yè)痛點(diǎn)”，讓仿制藥回歸“制造業(yè)本源”。反對者認為，“4+7”模式違背了質(zhì)量導向，限制了醫生和患者品牌選擇權，打擊了企業(yè)研發(fā)創(chuàng )新積極性，影響了藥品供應穩定性，坊間流傳“醫保資金結余一百億，股票市值縮水幾千億”，“不做一致性評價(jià)等死，做了一致性評價(jià)找死”之類(lèi)言論。千條萬(wàn)續，歸根結底就是一句話(huà)，中標價(jià)太低。
但是，從醫保局的角度，“4+7”中標結果革命形勢“一片大好”——大廠(chǎng)家低價(jià)中標?；氐秸咴O計的目的，一是促進(jìn)仿制藥替代原研藥，二是壓縮流通費用形成合理價(jià)格體系，大方向是合理的，而“帶量，最低價(jià)，唯一中標”的機制設定，通過(guò)市場(chǎng)化競爭的方式試探了對手盤(pán)的底牌，可謂是一次成功的投石問(wèn)路。醫保支付價(jià)的推進(jìn)需要標桿，標桿怎么定，無(wú)論是降30%還是50%，企業(yè)都會(huì )抱怨降得太多了；反之，引入多家企業(yè)的競爭，才能提供一個(gè)得到企業(yè)背書(shū)的有效參考。從產(chǎn)業(yè)發(fā)展的大方向上，筆者站在醫保局一方。
『2』有限次重復博弈的“囚徒困境”，“穿鞋者”為什么要中標
“帶量，最低價(jià)，唯一中標”讓存量市場(chǎng)的“穿鞋者”，也就是市場(chǎng)份額最大的仿制藥企業(yè)，面臨“保價(jià)”和“保量”的難題。市場(chǎng)普遍認為此類(lèi)“穿鞋者”的最佳策略是維持現有價(jià)格體系，從而最大化收入——11個(gè)城市不過(guò)是全國30%的藥品用量，帶量部分也是公立醫院60％用量，還有另外80%的市場(chǎng)“廣闊天地，大有作為”。但幾個(gè)“穿鞋”的大品種，沒(méi)有按照市場(chǎng)設定的劇本報價(jià)，出人意料的低價(jià)中標。
從后視鏡的角度，復盤(pán)“穿鞋者”選擇“保量”的動(dòng)機：“保價(jià)”，意味著(zhù)無(wú)法中標，11個(gè)城市公立醫院受制于“一品雙規”政策影響可能需要退出醫院，如果價(jià)格聯(lián)動(dòng)全國推開(kāi)，再次面臨是否接受中標價(jià)的局面，如此一來(lái)，保住的價(jià)格也沒(méi)有意義；“保量”，則11個(gè)城市公立市場(chǎng)穩住份額，以?xún)r(jià)換量還有機會(huì )，所謂“存地失人，人地皆失；存人失地，人地皆得”。從博弈論的角度，博弈各方的最佳策略是報高價(jià)，共同維護價(jià)格體系，但報低價(jià)是報高價(jià)的占有策略，再無(wú)法與對方達成共謀的情況下，各方會(huì )陷入“囚徒困境”。
『3』一降到底正風(fēng)紀，如何看待仿制藥的成本
阿托伐他汀、氯吡格雷和恩替卡韋，三個(gè)“百億體量”品種的決戰，可謂是本次“4+7”的天王山之戰，中標方和中標價(jià)也都出人意料——樂(lè )普作為“光腳者”，本應是勝券在握，卻在兩個(gè)品種雙雙落標，而正大天晴在恩替卡韋大混戰中，作為最沒(méi)有動(dòng)機降價(jià)的一方，卻以分散劑的劑型加成險勝。這些“穿鞋者”為什么敢報這么“低”的價(jià)格，一方面，嘉林和信立泰是單品種公司，破釜沉舟，別無(wú)退路，而正大天晴半壁江山也全靠肝病用藥支撐，學(xué)術(shù)高地不能丟；另一方面，仿制藥的“成本”或許沒(méi)有大家想象中這么高，這也是給了他們“暗渡陳倉”的機會(huì )和勇氣。
以阿托伐他汀為例，根據嘉林年報披露數據，以10 mg規格為例，終端價(jià)約3.3元，2016年低開(kāi)出廠(chǎng)價(jià)1.3元，2017年四季度轉高開(kāi)后出廠(chǎng)價(jià)2.8元，單片成本0.16元。此次20 mg規格0.94元中標，扣除增值稅和5%配送費用0.77元，20 mg生產(chǎn)成本按照0.3元計算，毛利率約60%。同樣，對于氯吡格雷和恩替卡韋，簡(jiǎn)要測算，降價(jià)后毛利率將保持約80%和40%，絕對價(jià)格不高，但仍然存在利潤空間，凸顯原料藥制劑一體化和規?；a(chǎn)的規模優(yōu)勢。
『4』這次不一樣，“4+7”對仿制藥長(cháng)周期邏輯的影響
本輪“4+7”與當年安徽基藥“雙信封”招標有可比之處——一致性評價(jià)是“技術(shù)標”，背靠背報價(jià)是“商務(wù)標”。復盤(pán)2011年“安徽模式”，大輸液為受傷較為典型的大品種，加之門(mén)診輸液限制量?jì)r(jià)齊跌，相關(guān)公司科倫和雙鶴股價(jià)持續低迷，直到依靠產(chǎn)品轉型重獲新生。本次“4+7”模式長(cháng)期推演，大品種口服首仿制劑首當其中——歷史上，這類(lèi)公司憑借“產(chǎn)品（大病種，首仿）、時(shí)間（CFDA審批、招標準入時(shí)間窗口）、銷(xiāo)售（多數以自營(yíng)為主）”三個(gè)維度護城河，維持“90%毛利，30%凈利，30%增長(cháng)”的高速發(fā)展——隨著(zhù)商業(yè)模式的轉化，未來(lái)仿制藥企業(yè)對“產(chǎn)品、時(shí)間、銷(xiāo)售”能力的要求將弱化和轉變。
行業(yè)原有護城河受到動(dòng)搖，長(cháng)期發(fā)展邏輯發(fā)生改變，但并不意味著(zhù)行業(yè)失去了投資機會(huì )：從行業(yè)空間角度，基于中國的人口基數，中國成為全球最大的仿制藥市場(chǎng)是大概率事件，以量補價(jià)的邏輯仍然存在；從盈利能力角度，中國相比于印度擁有發(fā)展仿制藥制造業(yè)更為完備的產(chǎn)業(yè)鏈結構，大公司維持15-20%凈利潤和15-20%ROE是一個(gè)可能的目標，相對于普通制造業(yè)仍有優(yōu)勢；從行業(yè)集中度角度，國內數千家仿制藥企業(yè)，經(jīng)過(guò)市場(chǎng)淘汰和兼并重組，大概率會(huì )有十家以上具有數百上千個(gè)品種，專(zhuān)注于全球仿制藥生產(chǎn)的企業(yè)脫穎而出。仿制藥行業(yè)未必是“朝陽(yáng)行業(yè)”，也未必是“夕陽(yáng)行業(yè)”；即使是“夕陽(yáng)行業(yè)”里，也有“沙漠之花”。
『5』論持久戰，“4+7”模式后續兵棋推演
價(jià)的維度，目前“雙軌制”價(jià)格體系只是暫時(shí)的，其他省份跟量跟價(jià)是大概率事件，本輪“4+7”中標企業(yè)大概率會(huì )有優(yōu)勢，其他企業(yè)需要在此基礎上降價(jià)。本次招標品種后續再進(jìn)行集中采購的可能性不大，否則陷入“發(fā)動(dòng)群眾斗群眾”的降價(jià)陷阱。但其他通過(guò)一致性品種的品種仍需要經(jīng)過(guò)集中采購的洗禮，醫保局在“投石問(wèn)路”的基礎上制定醫保支付價(jià)?，F有的價(jià)格體系下，有多少費用空間，如何做銷(xiāo)售推廣，也存在不確定性，不過(guò)集采中標者完成主要醫院進(jìn)院，實(shí)現較大的市場(chǎng)份額的基礎上，還是有先發(fā)優(yōu)勢。這也是“穿鞋者”保量不保價(jià)的原因。
量的維度，歷史上上海帶量采購出現“品類(lèi)切換”的問(wèn)題，醫保局也有政策補丁。第一，從限制處方的角度，不必多言，一刀切優(yōu)先使用中標品種；第二，從醫生激勵的角度，《國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)方案》明確提出“兩個(gè)允許”，將部分降低的藥價(jià)用于醫生激勵，使醫生收入“陽(yáng)光化”，以此擠壓行業(yè)灰色空間，提高整體效率；第三，從衛生經(jīng)濟學(xué)的角度，控制不同類(lèi)產(chǎn)品的醫保支付價(jià)格，當所有他汀類(lèi)藥物的醫保支付金額都控制在1元/天的情況下，血脂康想拿到更高的醫保支付價(jià)格標準也相對困難，除非提供有效的循證醫學(xué)證據。
『6』行業(yè)新周期，未來(lái)仿制藥行業(yè)的投資博弈
如之前所言，行業(yè)的變革，并不意味著(zhù)行業(yè)沒(méi)有機會(huì )，未來(lái)行業(yè)邏輯將由“大品種”向“多品種”和“難品種”發(fā)展，眾仿唯廉，首仿唯快，轉型的時(shí)間窗口和戰略選擇仍然很重要。
“多品種”戰略：未來(lái)五至十年內，數十個(gè)制劑品種通過(guò)一致性評價(jià)并在帶量采購中標，先發(fā)的規模優(yōu)勢和原料藥制劑一體化的成本效應，保證有競爭力的生產(chǎn)成本，即使單個(gè)品種平均獲得小幾千萬(wàn)毛利，積少成多實(shí)現5-10億量級凈利潤。
“難品種”戰略：布局高難度劑型，緩控釋技術(shù)、微球技術(shù)、脂質(zhì)體技術(shù)、吸入制劑技術(shù)，或者高難度原料藥，將研發(fā)技術(shù)和研發(fā)周期壁壘轉化為優(yōu)秀的競爭格局和產(chǎn)品定價(jià)權。
注射劑一致性評價(jià)短期存在套利空間，此次揚子江的右美托咪定和匯宇的培美曲塞以高于國產(chǎn)仿制藥平均價(jià)格的水平中標，目前注射劑一致性評價(jià)政策相對模糊，不排除新4類(lèi)短期內仍享受價(jià)格和進(jìn)院的紅利。毒麻精放藥物的行政壁壘大概率繼續存在，護城河的主要邏輯也沒(méi)有發(fā)生變化。
『7』何時(shí)縛住蒼龍，醫保局會(huì )放過(guò)醫療器械嗎
答案明確，醫療器械，尤其是高值耗材，不會(huì )逃過(guò)一劫。胡局長(cháng)表態(tài)，“耗材價(jià)格水分、流通亂象比藥品更嚴重，是醫改深水區必須啃下的硬骨頭”，盡管高值耗材在臨床評價(jià)和帶量采購的實(shí)際操作存在現實(shí)問(wèn)題，但這并不妨礙醫保局要求高值耗材擠掉價(jià)格水分的決心。具體操作方案很難預判，無(wú)論是議價(jià)還是招標，設計模式不同，政策思路是一脈相承的——擠壓醫療器械價(jià)格水分，實(shí)現醫生收入“陽(yáng)光化”。仿制藥的今天，可能就是高值耗材的明天，如果醫療器械的護城河不在于產(chǎn)品本身而在于渠道和銷(xiāo)售能力，不能適應行業(yè)發(fā)展的變化，未來(lái)可能需要小心了。
“4+7”模式的初衷，是控制醫療支出不合理增長(cháng)，而非限制醫藥行業(yè)正常發(fā)展。“醫保支付本質(zhì)上是消費者購買(mǎi),并不法定承擔醫藥創(chuàng )新發(fā)展和質(zhì)量安全的責任”，醫保局首先需要更高效地滿(mǎn)足現有臨床需求，其次才是解決未滿(mǎn)足的臨床需求。效率將會(huì )成為醫藥行業(yè)發(fā)展的重要主線(xiàn)，而那些歷史上鉆了“行業(yè)發(fā)展低效率、資金利用低效率”空子的既得利益者，或將在行業(yè)前所未有的變局中退出歷史舞臺。
用陳局長(cháng)在座談會(huì )的講話(huà)結尾——“對參與的企業(yè)表示崇高的敬意，他們參與到這項改革需要足夠的勇氣，階段性的博弈需要付出成本，但對醫藥行業(yè)長(cháng)期發(fā)展的空間凈化作出了貢獻”。醫藥行業(yè)的正本清源，是長(cháng)期的、復雜的、艱巨的過(guò)程，既然醫保局勇于開(kāi)這個(gè)頭，也希望能“不忘初心，方得始終”。
信息來(lái)源：磷化鋰 |
