三個(gè)角度回答“4+7”是否合理！政府應該干預藥價(jià)嗎？“4+7”下一步怎么走？
日期：2019/1/28
2018年底的重磅大戲“4+7帶量采購”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“4+7”）徹底攪動(dòng)了中國醫藥行業(yè)，而這場(chǎng)大戲的影響力無(wú)疑將在2019年繼續。
作為國家醫保局組建后燒得最旺的“一把火”，“4+7”對行業(yè)的洗牌和整合力量不言而喻，但因為其牽扯到的人或企業(yè)實(shí)在太過(guò)于廣泛，“4+7”被認為太過(guò)激進(jìn)，沒(méi)有給企業(yè)留下轉型時(shí)間。另外，過(guò)高的藥品降價(jià)幅度和僅一家中標的結果也被業(yè)內人士質(zhì)疑“政府干預過(guò)多”、“回到計劃經(jīng)濟時(shí)代”等等。
1月19日，由E藥經(jīng)理人、中國醫療健康產(chǎn)業(yè)投資50人論壇聯(lián)合主辦的“2019中國醫藥產(chǎn)業(yè)新年展望會(huì )”上，“4+7”作為第一個(gè)行業(yè)話(huà)題拉開(kāi)年度話(huà)題大幕。北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系主任史錄文從藥品價(jià)格形成機制方面剖析“4+7”背后的理論，并回答以下三個(gè)問(wèn)題：
醫保作為采購方參與交易是否屬于政府干預？國際上藥品定價(jià)規則是什么？如何順利推行仿制藥替代政策？
史錄文強調，醫藥行業(yè)是一個(gè)服務(wù)于生命健康的行業(yè)，一定要站在更高的角度看待問(wèn)題。
北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系主任史錄文
1
集中采購屬于“政府干預”嗎？
“由于藥品特殊性，實(shí)質(zhì)上藥品市場(chǎng)是處于失靈的狀態(tài)?！笔蜂浳恼f(shuō)。
在中國，粗略估計80%的藥品在醫療機構出售，藥品市場(chǎng)以公益性醫療機構為主要購買(mǎi)方，實(shí)質(zhì)上采購方就是一個(gè)壟斷方。再加上藥品本身信息不對稱(chēng)、部分藥品需求彈性非常小，以及醫療的公益性屬性，導致了藥品市場(chǎng)的失靈狀態(tài)。因此，如果將藥品市場(chǎng)完全放開(kāi)，一定會(huì )存在很多問(wèn)題。
那么通過(guò)政府干預會(huì )變好嗎？史錄文分析，在全民健康面前，總有政府的行為在干預。改革開(kāi)放40年來(lái)，藥品價(jià)格一直處在政府干預下，這是一個(gè)正常的過(guò)程，也是一個(gè)正常的邏輯。藥品價(jià)格規制是一個(gè)復雜的系統工程，政府代替市場(chǎng)也會(huì )受到復雜因素的影響和制約，導致政府訴求終點(diǎn)與老百姓的感覺(jué)達不到一致，政府干預失靈。
中國還面臨更復雜的狀態(tài)。那就是中醫藥在中國的地位，面對西藥，前者是我們的傳統。
理想中的市場(chǎng)是什么樣？企業(yè)良性競爭，淘汰落后企業(yè)，資源優(yōu)化配置，市場(chǎng)上產(chǎn)品過(guò)硬、價(jià)格合理。但經(jīng)過(guò)這么多年，我們一直沒(méi)有找到這樣的理想關(guān)系?，F實(shí)情況是，某企業(yè)研發(fā)某種新技術(shù)，彌補市場(chǎng)需求，然后迅速占領(lǐng)市場(chǎng)獲得超額利潤，這是跨國藥企過(guò)去在做的事。之后，中國的模仿者以低價(jià)搶占市場(chǎng)，獲取利潤，逐漸進(jìn)行轉型。但是這個(gè)工作做得不好，醫務(wù)人員和老百姓對我們自己的國貨產(chǎn)生了懷疑，產(chǎn)品無(wú)法替代原研，只能靠低價(jià)競爭，逐漸形成惡性循環(huán)，劣幣驅逐良幣。而研發(fā)型企業(yè)長(cháng)期處于良性循環(huán)中，資金雄厚，產(chǎn)品依靠高價(jià)占領(lǐng)中國市場(chǎng)多年。
究其原因，這是因為藥品市場(chǎng)先發(fā)優(yōu)勢巨大。于是就有了政府投資支持后發(fā)企業(yè)做科研、扶持競爭者、設置區域貿易壁壘限制外來(lái)者，以及以市場(chǎng)準入換取技術(shù)轉移，加強本土產(chǎn)業(yè)競爭力。
這在某種程度上市國家從福利經(jīng)濟學(xué)角度，進(jìn)行財富再分配。這個(gè)沒(méi)問(wèn)題，但下一步研發(fā)規劃和市場(chǎng)化技術(shù)能否實(shí)現？這值得懷疑。
史錄文說(shuō)：“對于后發(fā)工業(yè)國，藥品價(jià)格規制政策具有產(chǎn)業(yè)政策的意義。這也是為何產(chǎn)業(yè)界坐在這里著(zhù)急、觀(guān)望，想看看政府有沒(méi)有更好的辦法。但是政府的辦法只能是讓老百姓感覺(jué)看病不難了、不貴了，這就是我想告訴大家的趨勢?！?
2
藥品價(jià)格是怎么形成的？
大體上，國際上除了美國藥品價(jià)格是一個(gè)全市場(chǎng)化的、宏觀(guān)干預的市場(chǎng)，幾乎沒(méi)有一個(gè)國家不進(jìn)行政府價(jià)格規制的，只是深度、廣度和力度不同而已。
那么藥品價(jià)格政策究竟該如何制定？WHO2015年指南這樣表示：應基于本國的衛生體系特點(diǎn)、目的和背景，綜合使用多種定價(jià)方法，應該將定價(jià)政策、程序、決策透明化。定價(jià)政策需要有合理的法律框架、治理和管理結構，并輔以相應的技術(shù)能力。
史錄文表示，國家這幾年都在希望回歸這些定價(jià)原則，但我們在技術(shù)方面還有很多東西沒(méi)有搭建起來(lái)，面對中國藥品價(jià)格形成機制，還有很多工作要做。
根據WHO2015年指南，國際上政府藥品定價(jià)方法一般包括對藥品供應鏈加成控制、對藥品稅收減免、成本加成定價(jià)、參考國際價(jià)格、仿制藥替代政策、使用衛生經(jīng)濟學(xué)評價(jià)方法制定價(jià)格等。
這些價(jià)格制定方法中國幾乎都試過(guò)。其中仿制藥替代政策是使用高質(zhì)量的仿制藥替代過(guò)期專(zhuān)利藥非常好的辦法。史錄文說(shuō)：“這么多年，我們國家一直是仿制藥大國，替代不了國外跨國公司的專(zhuān)利藥，這是我們巨大的悲哀。從自身角度出發(fā)，從我們國家的健康需求出發(fā)，如果大家再不把這個(gè)事情當回事，恐怕國家再有什么辦法也很難。所以仿制藥一致性評價(jià)，一定要堅持做起來(lái)，這是呼喚我們民族制藥對于國民信心很好的抓手?！?
仿制藥替代政策，好多國家實(shí)行強制性的行政手段，要強制替代。但有一個(gè)前提是，質(zhì)量不一致是無(wú)法強制替代的。中國作為仿制藥大國，仿制藥水平提高能為中國制藥行業(yè)帶來(lái)巨大推動(dòng)力。
WHO建議，立足本國衛生系統和市場(chǎng)情況，使用多種方法協(xié)同促進(jìn)仿制藥的可獲得性，包括內部參考價(jià)、招標（帶量）采購、降低過(guò)期專(zhuān)利藥的共付比例等。
中國是一個(gè)仿制藥大國，一個(gè)通用名下有上千個(gè)批號，企業(yè)無(wú)法找到自己的位置。盡管作了許多改進(jìn)，行業(yè)還是會(huì )被一些低水平企業(yè)“帶到溝里去”。同時(shí)我們的衛生技術(shù)評估工作也沒(méi)做好，企業(yè)不了解同類(lèi)產(chǎn)品市場(chǎng)上已經(jīng)有多少，不了解別人的進(jìn)度，投進(jìn)去幾千萬(wàn)，最后硬要把投入的資本回收，結果就導致整個(gè)市場(chǎng)環(huán)境、生態(tài)環(huán)境越擠越亂。這就是中國的現狀。
史錄文說(shuō)：“評價(jià)藥品價(jià)格政策的效果，不能只評價(jià)價(jià)格，還要看行業(yè)的產(chǎn)出，這個(gè)產(chǎn)出是對健康支撐作用的產(chǎn)出?！?
如此來(lái)看，集中采購控制市場(chǎng)價(jià)格背后有一系列理論基礎。這就回到“4+7”，為何在這個(gè)狀態(tài)下非要推進(jìn)？到底在中國適不適用？如何在中國構建良性循環(huán)過(guò)程？史錄文建議：“要快速建立醫保支付標準體系，使企業(yè)看得到前瞻性。我們才能在一種新的體系下運作，市場(chǎng)歸市場(chǎng)、政府歸政府?！?
3
企業(yè)家點(diǎn)評
康恩貝集團董事長(cháng)胡季強：我個(gè)人覺(jué)得是兩個(gè)問(wèn)題。一個(gè)是價(jià)格形成，一個(gè)是醫保支付，兩件事應該分開(kāi)談。至于“4+7”，它開(kāi)創(chuàng )了中國真正的仿制藥替代時(shí)代，仿制藥就應該回歸仿制藥。我個(gè)人判斷，10年之后，中國化藥企業(yè)將只剩下15%~20%。
費森尤斯卡比中國區總裁丁偉波：對于“4+7”，我認為真的是弊大于利。我評價(jià)兩點(diǎn)：控制價(jià)格不如管理好支付標準，管理好支付標準不如更全面調動(dòng)服務(wù)方自主控制成本的動(dòng)力。
坦率講，有很多質(zhì)疑的目光，全國市場(chǎng)只有一個(gè)供應商，對于質(zhì)量管理的風(fēng)險、產(chǎn)能風(fēng)險能很好地控制嗎？當然，改革永遠不可能把所有事情都計劃好了，任何風(fēng)險都不去碰觸，也是不可能的。
史錄文：我還是堅持認為，透明化的政策決策和透明化的政府方向對市場(chǎng)有更大的好處，而不是今天想起這樣做，明天想起那樣做。我想今天咱們的預判只能看方向，都在路上，我同意春夏秋冬的說(shuō)法，馬上就是春天了，來(lái)得越早越好。
信息來(lái)源：E藥經(jīng)理人 |
