人民日報：4+7配套政策將公布
日期：2019/1/28
來(lái)源：人民日報 作者：李紅梅 申少鐵 邱超奕
試點(diǎn)辦有關(guān)負責人介紹，接下來(lái)還有一系列配套工作，如確保企業(yè)回款，醫保預付30%貨款給醫院，鼓勵醫保直接結算；根據中標價(jià)和原研藥差距，制定支付標準；總額預付額度不扣減，結余留給醫院。同時(shí)，采用協(xié)議管理，加強監測，藥監部門(mén)確保質(zhì)量，衛健部門(mén)確保使用，不能因為藥占比考核而影響藥品使用。
▍4+7集中采購，是一味降價(jià)嗎？
如何破解藥價(jià)虛高？現在，11城市試點(diǎn)新的藥品集中采購模式，以公立醫療機構為集中采購主體，組成采購聯(lián)盟，委派代表組成聯(lián)合采購辦公室，形成了“國家組織、聯(lián)盟采購、平臺操作”的組合措施。此外，還借助一致性評價(jià)、帶量采購等新做法，保藥品質(zhì)量、降制藥成本。日前，中選結果公布，25個(gè)品種中標，平均降幅達52%，最高降幅達96%。
國家組織藥品集中采購試點(diǎn)在4+7城市（北京、天津、上海、重慶和沈陽(yáng)、大連、廈門(mén)、廣州、深圳、成都、西安）展開(kāi)，以公立醫療機構為集中采購主體，組成采購聯(lián)盟，各試點(diǎn)城市委派代表組成聯(lián)合采購辦公室，形成了“國家組織、聯(lián)盟采購、平臺操作”的模式。去年12月，4+7城市國家組織藥品集中采購試點(diǎn)中選結果公布，25個(gè)品種中標，平均降幅達52%，最高降幅達96%。
4+7集中采購，是一味降價(jià)嗎？如此高的降幅，會(huì )否影響藥品的保質(zhì)供應？就這些大眾關(guān)心的問(wèn)題，記者前往上海、廈門(mén)、福州，采訪(fǎng)藥采機構、醫院、企業(yè)、專(zhuān)家，調研藥品集中采購制度改革情況，及其對藥企、醫療機構的影響。
▍首次斷崖降價(jià)、集中市場(chǎng)份額、增加談判砝碼
一種癌癥輔助治療藥蘆筍片，出廠(chǎng)價(jià)為15.5元，經(jīng)過(guò)諸多環(huán)節賣(mài)到患者手中時(shí)，漲價(jià)到213元，利潤高達1300%。幾年前，媒體曝光了這一藥價(jià)內幕。在重重流通環(huán)節的裹挾下，藥價(jià)越招越高。
反觀(guān)此次4+7城市藥品集中采購的結果，在一致性評價(jià)基礎上的降價(jià)效果顯著(zhù)，跳出了價(jià)格越招越高的怪圈。
從中標結果分析，其中有3個(gè)品種的價(jià)格接近國外公認的最低售價(jià)。如被質(zhì)疑價(jià)格過(guò)低的每片0.15元的苯磺酸氨氯地平片，實(shí)際上只是接近美國仿制藥的最低售價(jià)每片0.01美元（約合人民幣0.07元），還有瑞舒伐他汀片、鹽酸帕羅西汀片，也接近美國的最低售價(jià)。低于美國最低售價(jià)的品種有9個(gè)，包括厄貝沙坦片、利培酮片、賴(lài)諾普利片、頭孢呋辛酯片、替諾福韋二吡呋酯片、恩替卡韋分散片、福辛普利片、依那普利片、伊馬替尼片，其中恩替卡韋分散片每片0.62元，是美國最低售價(jià)1.81美元（約合人民幣12.49元）的約1/20。
據測算，中選藥品中，仿制藥采購額將從原來(lái)的40%上升到97%以上。11個(gè)城市，25種中選藥品采購費用下降到19億元，節約59億元。如果條件成熟，推廣到全國，預計25種藥品采購費用可降到60億元，節約190億元。
中標的25個(gè)品種中，首次出現價(jià)格斷崖式下降的外企原研藥，降價(jià)幅度超過(guò)70%?！皣獾暮芏嘣兴?，過(guò)了專(zhuān)利期就會(huì )出現專(zhuān)利‘懸崖’，價(jià)格斷崖式下降，而在中國卻一直沒(méi)有出現。此次4+7城市集中采購，出現了專(zhuān)利‘懸崖’，這是政府主導下的帶量采購市場(chǎng)機制所帶來(lái)的?！遍L(cháng)期關(guān)注該領(lǐng)域改革的復旦大學(xué)公共衛生學(xué)院教授胡善聯(lián)認為，醫保局的職能發(fā)生了轉變。過(guò)去藥品招標由衛生系統負責，只招不采，很難實(shí)現真正的低價(jià)。此次采購，醫?；貧w購買(mǎi)者本位，采用帶量采購、量?jì)r(jià)掛鉤方式，用試點(diǎn)城市60%的市場(chǎng)份額換取低價(jià)，這種集中度高的采購模式符合經(jīng)濟學(xué)買(mǎi)方壟斷的定律，可以大幅降低價(jià)格。
其次是質(zhì)量保證。過(guò)去，招標采購本質(zhì)上是唯低價(jià)中標。近兩年來(lái)，我國啟動(dòng)仿制藥一致性評價(jià)，保障了藥品質(zhì)量。同時(shí)，藥企降價(jià)，主要靠減少流通環(huán)節費用、控制原料來(lái)源?！安荒芡ㄟ^(guò)一致性評價(jià)的企業(yè)將退出市場(chǎng)，這就明確了將來(lái)創(chuàng )新的方向，有助于推動(dòng)我國從仿制藥大國走向仿制藥強國?！?/span>
由于我國所有公立醫院已取消藥品加成，中標藥品將在醫院以中標價(jià)格賣(mài)給患者，這將大大減輕患者的負擔，同時(shí)節省國家醫?；?，提高醫療保障水平。
▍首次帶量采購、藥企預期明確、營(yíng)銷(xiāo)成本降低
以前，因為回扣的存在，我國患者不管是吃國外原研藥還是國產(chǎn)仿制藥，都要付出高昂的成本。
國家組織藥品集中采購試點(diǎn)辦有關(guān)負責人說(shuō)，大量仿制藥品留有巨大的回扣空間，導致價(jià)格高企。而以往藥品集中采購量?jì)r(jià)不掛鉤，采購分散，競爭不足，監管不夠嚴，政策不協(xié)調，藥品招、采、用、支付各在一個(gè)部門(mén)，仿制藥追著(zhù)原研藥定價(jià)……這些原因綜合導致藥品價(jià)格居高不下。
針對以上問(wèn)題，國家試點(diǎn)方案設置了落實(shí)帶量采購的重要規則。復旦大學(xué)社會(huì )發(fā)展與公共政策學(xué)院教授梁鴻認為，帶量采購解決了流通環(huán)節抬高價(jià)格的核心問(wèn)題?！斑^(guò)去的招采辦法，企業(yè)必須在流通環(huán)節上砸成本，才能讓藥品賣(mài)出量。帶量采購，讓藥企有了明確的預期，生產(chǎn)、包裝、營(yíng)銷(xiāo)等成本都能得到降低?！?/span>
帶量采購并不是我國首創(chuàng )，而是國際通行做法。此前，藥品集中帶量采購在我國屢次被提及，但均沒(méi)有落實(shí)。此次，為何能得以實(shí)現？
原來(lái)，帶量采購不僅僅是概念，更是一整套系統。上海市醫保局醫藥采購處副處長(cháng)龔波介紹，上海帶量采購的品種之所以能從最初的3個(gè)增至21個(gè)，其原因不僅是確定用量，還在于自建了一套藥品質(zhì)量綜合評價(jià)辦法，并用醫保資金預付給藥企，作為貨款周轉金?！按_定用量、藥品質(zhì)量綜合評價(jià)、醫保周轉金，還有切入醫院臨床HIS系統的監管系統等，這些使得帶量采購真正落到了實(shí)處?！饼彶偨Y道。
上海醫藥集中招標采購事務(wù)管理所所長(cháng)章明介紹，借鑒上海經(jīng)驗，此次試點(diǎn)采用了“國家組織、聯(lián)盟采購、平臺操作”的組合措施。選擇11個(gè)藥品用量較大、市一級醫保統籌的城市，委托聯(lián)合采購辦公室來(lái)開(kāi)展，具體工作由上海藥事所承辦。另外，國家已經(jīng)開(kāi)展仿制藥一致性評價(jià)工作，這也給此次試點(diǎn)帶來(lái)了巨大的有利條件。
▍首次國家牽頭、留出選擇空間、確保質(zhì)優(yōu)價(jià)廉
4+7城市藥品集中采購，是國家組織藥品集中采購的試點(diǎn)，國家層面成立了試點(diǎn)領(lǐng)導小組，下設辦公室。集中度如此之高，并由國家來(lái)組織的藥品集中采購，這在我國尚屬首次。
2017年開(kāi)始，福建省開(kāi)展以醫保支付結算價(jià)為基礎的藥品聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購，推出了采購價(jià)、最高銷(xiāo)售限價(jià)、醫保支付標準三個(gè)價(jià)格。由于競爭不充分的藥品價(jià)格談不下來(lái)，會(huì )出現價(jià)格倒掛現象，讓醫院叫苦連天。再加上原料藥壟斷現象比較嚴重，導致價(jià)格倒掛現象更加普遍。
“以往的藥品采購，最大的問(wèn)題是以省為單位采購。每個(gè)省的用量只占全國的一小部分，談判砝碼不夠強，導致了競爭不充分藥品的價(jià)格倒掛問(wèn)題?！备＝ㄊ♂t保局處長(cháng)張煊華說(shuō)，“但是，如果全國一盤(pán)棋，就可以把采購價(jià)格降下來(lái)?！?/span>
中國藥科大學(xué)教授常峰說(shuō)，4+7城市的集中采購，并不是單一貨源，而是留出了一定的非中標用量，給醫院用藥一定的選擇空間。中選規則上也做了精巧的設計，區分充分競爭、不夠充分競爭的藥品，設定降價(jià)比例和區間，確保中選藥品質(zhì)優(yōu)價(jià)廉。
目前，4+7城市集中采購中選結果已正式公布。福建省醫保局相關(guān)負責人認為，聯(lián)采效果非常好，建議將該模式推廣到別的區域，擴大到所有品種，并將耗材納入招采范圍，防止同一通用名下其他替代藥物出現，架空改革成果；同時(shí)，完善一致性評價(jià)之后的臨床療效評價(jià)，推行醫保支付改革，及按病種付費、DRGs付費、按人頭打包付費等多種支付方式；此外，結余可以留用，調動(dòng)醫療機構積極性。
試點(diǎn)辦有關(guān)負責人介紹，接下來(lái)還有一系列配套工作，如確保企業(yè)回款，醫保預付30%貨款給醫院，鼓勵醫保直接結算；根據中標價(jià)和原研藥差距，制定支付標準；總額預付額度不扣減，結余留給醫院。同時(shí)，采用協(xié)議管理，加強監測，藥監部門(mén)確保質(zhì)量，衛健部門(mén)確保使用，不能因為藥占比考核而影響藥品使用。
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