集采試點(diǎn)正式落地，以?xún)r(jià)換量如何可持續？未來(lái)調整方向預判！
日期：2019/2/10
1月17日，中國政府網(wǎng)發(fā)布了《國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)方案》。2018年12月作為國家醫保局首批試點(diǎn)的“4+7”藥品集中采購的第一階段，已經(jīng)圓滿(mǎn)結束。
這次采購量占11個(gè)城市用藥需求量的30%～50%；這11個(gè)城市的醫藥市場(chǎng)規模2017年約占全國的30%左右；31個(gè)試點(diǎn)通用名藥品，25個(gè)中選，成功率81%；通過(guò)一致性評價(jià)的仿制藥22個(gè)，占比88%；平均降幅52%；最高降幅96%。
主持采購的試點(diǎn)辦、聯(lián)采辦總結表示：這次集中采購，給了通過(guò)一致性評價(jià)的仿制藥與原研藥公平競爭的機會(huì )，從而顯現了三大效應——仿制藥替代效應、大幅降價(jià)效應、原研藥專(zhuān)利懸崖效應。
這次集中采購的最大亮點(diǎn)當然是藥價(jià)下降，幅度之大出乎很多人的預料。其實(shí)，這個(gè)降價(jià)應該是意料之外、情理之中。此前上海市進(jìn)行的三次帶量采購，降幅兩次在60%以上，一次在50%以上。有不少分析指出，現在藥品的最終消費價(jià)之中，醫生、醫院、醫藥代表的費用，要占到55%左右。剩下的45%，才是生產(chǎn)成本、配送費用、上繳稅金、投資回報。而這次集中采購，國家承諾帶量采購，上述占最終消費半數以上，實(shí)際上是回扣賄賂性質(zhì)的支出不再需要，現在的降價(jià)豈不合情合理？況且還有一個(gè)“30%預付款”和“及時(shí)回款”的優(yōu)惠。
這次集中采購，是國家的一個(gè)試點(diǎn)。既然是試點(diǎn)，就是說(shuō)一是將來(lái)要逐步推開(kāi)；二是如有不妥，接下來(lái)要有所調整，未來(lái)或做如何調整？
第一，這次集中采購和以前一樣，還是采用了低價(jià)策略。這就有可能使得一致性評價(jià)成為了藥品質(zhì)量的底線(xiàn)。聯(lián)采辦負責人稱(chēng)：“中選后藥品監管部門(mén)將強化監督檢查和產(chǎn)品抽檢，加強全生命周期質(zhì)量監管，確保一致性評價(jià)不是‘一次性評價(jià)’?！钡?，在失去了合理價(jià)格加持的經(jīng)濟核算中，實(shí)際效果還有待實(shí)踐檢驗。
一致性評價(jià)是國家力推的措施。社會(huì )期望達到四個(gè)目的：1.在質(zhì)量和療效與原研藥基本一致的前提下，以國產(chǎn)仿制藥取代進(jìn)口原研藥；2.在過(guò)評仿制藥的低價(jià)沖擊下，過(guò)了專(zhuān)利期的原研藥價(jià)格大幅下跌；3.創(chuàng )造條件，讓原研藥和仿制藥在公平規則下競爭；4.通過(guò)技術(shù)標準和經(jīng)濟手段，淘汰一批落后的藥品產(chǎn)能。
而通過(guò)一致性評價(jià)，是需要數百萬(wàn)元投入的。假如這筆投入不能在售價(jià)中體現，假如過(guò)評藥物和未過(guò)評藥物的售價(jià)相近，企業(yè)還有投入的意愿嗎？
第二，現在的企業(yè)報價(jià)，是企業(yè)的真實(shí)意愿體現嗎？某個(gè)藥品降價(jià)96%，真能賺錢(qián)嗎？據該省醫藥行業(yè)協(xié)會(huì )所說(shuō)，企業(yè)采用的是“成本加成法”。就是在成本之上，適當加一點(diǎn)利潤，作為銷(xiāo)價(jià)。但是，如果只計變動(dòng)成本不計總成本，不攤研發(fā)成本、建設產(chǎn)能成本、管理成本，這些成本由同企業(yè)的其他產(chǎn)品分攤，如此核算，合規正常嗎？
企業(yè)尚未認可這個(gè)說(shuō)法。假如真是這樣核算，說(shuō)輕一點(diǎn)，是企業(yè)的營(yíng)銷(xiāo)策略，說(shuō)重一點(diǎn)，是企業(yè)的不正當競爭，是市場(chǎng)傾銷(xiāo)。這樣做必定損害其他企業(yè)的合法權益。按市場(chǎng)經(jīng)濟規則，應當被制止。從長(cháng)遠來(lái)看，這也是不可持續的行為。
藥價(jià)的下降，有利于病人和醫保，當然會(huì )受到歡迎。但是，正常的藥價(jià)下降，應當首先具有供應可及性、質(zhì)量可保性、生產(chǎn)可持續性。
在被視作“4+7”集中采購前奏的上海市醫療機構第二批集中帶量采購執行結果后，康芝藥業(yè)提出申請，自愿以帶量采購中標價(jià)格供應尼美舒利。但1月3日，上海陽(yáng)光醫藥采購網(wǎng)公告稱(chēng)，因成本上漲，企業(yè)提出無(wú)法按原價(jià)繼續供應，自2019年1月7日起取消該藥品采購資格。
在2018年進(jìn)行的其他各省藥品集中帶量采購中，已有內蒙古、山西、寧夏、遼寧等省區諸多藥品，因集中采購價(jià)格過(guò)低和成本上漲，申請停產(chǎn)、撤銷(xiāo)掛網(wǎng)，并承諾全國統一不供貨。其中，內蒙古135個(gè)，寧夏47個(gè)，遼寧44個(gè)。
以前，一些企業(yè)在“讓利不讓市”策略指導下，片面迎合低價(jià)采購，甚至出現了報價(jià)低于企業(yè)成本的現象。超低價(jià)入選后由于虧本無(wú)法維持供應，導致不斷出現藥品的斷供和短缺。
從經(jīng)濟學(xué)的角度看，任何產(chǎn)品的售價(jià)，一定要超過(guò)成本，這是企業(yè)維持簡(jiǎn)單再生產(chǎn)的必要條件。如果出現虛低銷(xiāo)售，要么是被外界的非市場(chǎng)力量所迫，違心而為；要么是自身的經(jīng)營(yíng)策略出了問(wèn)題，采用了錯誤的應對之策。而這兩種情況都是不可持續的。
第三，這次集中帶量采購，藥價(jià)下降主要擠掉的是醫院、醫生、醫藥代表的那部分灰色收入。這當然是值得歡迎的好事。但是，相應的配套措施需要及時(shí)跟上。例如醫院醫生的收入若大幅降低，如何彌補？醫院的正常運轉和醫生隊伍的穩定，和藥品保障供應一樣，也是各級政府應當考慮的大事。
所以，現在明確的帶量采購之量，能不能保證落實(shí)？畢竟，所謂醫院委托的采購量和醫院實(shí)際的采購量，和一張一張累計起來(lái)的醫生處方用藥量，可能并不是相同的數字。如果認為僅僅有了醫院委托，沒(méi)有一整套的明責、定責、查責、追責措施，或者措施不完善，就可以確保落實(shí)帶量，那是不切實(shí)際的。如果帶量采購的量得不到落實(shí)，那么，就在法理上和實(shí)際上動(dòng)搖了集中采購所確定的價(jià)。
第四，這次集中采購，新增加了預付款，是一個(gè)明顯的進(jìn)步。雖然采購文件“鼓勵醫保資金直接向企業(yè)預付藥款”，但是，預付款還是付了醫院，或依然無(wú)助于藥品拖欠款的解決。
醫院拖欠藥品貨款是各級政府數次下文、限定期限整改但屢禁不止、愈演愈烈、沒(méi)能解決的老問(wèn)題，且拖欠越來(lái)越多、越來(lái)越長(cháng)。業(yè)內要求在醫院確認如約收到藥品的前提下，醫保直接付款給企業(yè)（福建、上海已經(jīng)寫(xiě)入政府文件），這次也未做到。藥款拖欠也許有多種原因，但毫無(wú)疑問(wèn)，主要根源在醫院。所以，對醫院能否按期付款，值得期待。
第五，藥品集中采購的試點(diǎn)，應該虛高虛低的藥品同時(shí)進(jìn)行。因為虛高藥價(jià)導致病人買(mǎi)不起藥，和虛低藥價(jià)導致病人買(mǎi)不到藥，后果一樣嚴重。也許后者更甚于前者。這次集中采購，抓降低虛高的藥價(jià)，已初見(jiàn)成效，應當肯定。未來(lái)，期待集中采購也能對困擾社會(huì )多時(shí)、數量越來(lái)越多、根本原因是價(jià)格虛低的短缺藥品進(jìn)行采購試點(diǎn)。
第六，各省最低價(jià)將如何聯(lián)動(dòng)？這次集中采購的總結會(huì )上透露的消息已經(jīng)明確“不鼓勵各省單純的跟價(jià)行為”。道理也講得很清楚，因為“采購模式不同、不帶量、預付模式不同”。但據上海陽(yáng)光醫藥采購網(wǎng)披露，部分省市已經(jīng)做好了聯(lián)動(dòng)最低價(jià)的準備。
從合法的角度講，每一次藥品采購形成的價(jià)格，僅在這一次采購中有效。而采購方再次采購、銷(xiāo)售方再次銷(xiāo)售，新確認的品種、數量、價(jià)格等都與前次采購無(wú)關(guān)。
從合理的角度講，藥品生產(chǎn)的固定成本與銷(xiāo)售數量有關(guān)；變動(dòng)成本除車(chē)間成本外，還與生產(chǎn)地接受地之間的運輸距離、藥品的使用分散程度、各地疾病譜有關(guān)；總成本還與各省經(jīng)濟發(fā)展水平、人民富裕程度、采購數量有關(guān)。因此，不能不分省與省的不同情況，一律違背經(jīng)濟規律最低價(jià)聯(lián)動(dòng)。
由于這次集中采購的完整采購流程尚未全部走完，中選藥品所確定的相關(guān)要素比如實(shí)際采購價(jià)、實(shí)際采購量、實(shí)際藥品支付等能否如約落實(shí)尚不可知，所以，相關(guān)工作還在繼續。
藥品集中采購試點(diǎn)應能夠探索合法合理、順暢有效的采購機制、定價(jià)機制、短缺藥品供應機制、藥品貨款結算機制。這些均期望能在日后的試點(diǎn)中，逐步得到完善。
信息來(lái)源：醫藥經(jīng)濟報 |
