觀(guān)點(diǎn)爭鳴| 對4+7集采后醫保支付標準的幾點(diǎn)理解
日期：2019/2/10
2019年1月1日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)方案》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《方案》)，要求在各試點(diǎn)城市貫徹執行。這是在2018年12月國家首批試點(diǎn)4+7藥品集中采購完成了第一階段確定采購對象以后，不到一個(gè)月時(shí)間，國家層面出臺的文件。
這個(gè)文件和已經(jīng)完成的首批試點(diǎn)采購相比：地域一致，都是11個(gè)城市；對象一致，都是從通過(guò)質(zhì)量和療效一致性評價(jià)(含按化學(xué)藥品新注冊分類(lèi)批準上市)的仿制藥對應的通用名藥品中遴選；目標任務(wù)、總體思路、基本原則以及采購范圍及形式、具體措施，也都一致。
首批試點(diǎn)的第一階段已經(jīng)結束，但由于這次集中采購的完整采購流程尚未全部走完，中選藥品所確定的相關(guān)要素比如實(shí)際采購價(jià)、實(shí)際采購量、實(shí)際藥品支付等能否落實(shí)尚不可知，真實(shí)完整的實(shí)際效果有待本批集中帶量采購任務(wù)全面完成之后方可得知，所以，尚待觀(guān)察。
《方案》相較于試點(diǎn)第一階段，新內容是第四條、政策銜接，三醫聯(lián)動(dòng)。
這一條共有四點(diǎn)。第（四）點(diǎn)是各部門(mén)協(xié)同落實(shí)政策，第（三）點(diǎn)是壓實(shí)醫療機構責任確保用量，此處不論。
其中最大的新意是前兩點(diǎn)：(一)探索試點(diǎn)城市醫保支付標準與采購價(jià)協(xié)同，和(二)通過(guò)機制轉化，促進(jìn)醫療機構改革。正確理解這兩點(diǎn)，可以做以下分析。
1、醫保支付標準將從醫保和病人各自承擔不同比例，調整為醫?；饘︶t保目錄內藥品以支付標準為限，全額支付。
這個(gè)調整最早見(jiàn)于2017年2月國家人社部聯(lián)合國家衛計委發(fā)布的《關(guān)于基本醫療保險藥品支付標準制定規則的指導意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》，這個(gè)征求意見(jiàn)稿改變了醫保以往的按比例報銷(xiāo)方式，通過(guò)以具體金額標示的醫保支付標準和藥品價(jià)格的博弈聯(lián)動(dòng)，調動(dòng)醫院壓低藥品價(jià)格的積極性。
但是這個(gè)征求意見(jiàn)稿至今未作為正式文件發(fā)出，也就是說(shuō)至今尚未生效。
而《方案》是發(fā)生行政效力的政府文件，它明確“對于集中采購的藥品，在醫保目錄范圍內的以集中采購價(jià)格作為醫保支付標準”，這就是在更高層次上落實(shí)了2017年2月征求意見(jiàn)稿的相關(guān)內容：醫保支付標準將不再是一個(gè)比例而是一個(gè)金額。有限度的全額支付相較于比例支付，應該說(shuō)是我國醫療保障分量加重的一個(gè)進(jìn)步。
2、探索試點(diǎn)城市醫保支付標準與采購價(jià)協(xié)同。
《方案》進(jìn)一步明確“探索試點(diǎn)城市醫保支付標準與采購價(jià)協(xié)同。對于集中采購的藥品，在醫保目錄范圍內的以集中采購價(jià)格作為醫保支付標準，原則上對同一通用名下的原研藥、參比制劑、通過(guò)一致性評價(jià)的仿制藥，醫?；鸢聪嗤闹Ц稑藴蔬M(jìn)行結算?！?/span>
很明白，“以集中采購價(jià)格作為醫保支付標準”，一是表示了國家對新的藥品集中采購的支持；二是明確了支付標準的一種可行制定方式；三是“同一通用名下的原研藥、參比制劑、通過(guò)一致性評價(jià)的仿制藥，醫?；鸢聪嗤闹Ц稑藴蔬M(jìn)行結算?！边@應該說(shuō)是一個(gè)正確的決定。明白無(wú)誤、簡(jiǎn)捷省事。
可以預料的是，同一通用名同一支付標準之后，通過(guò)一致性評價(jià)的仿制藥相對于原研藥的競爭，將從質(zhì)不如人、價(jià)低于人，過(guò)渡到質(zhì)量相仿、價(jià)格相近的同平臺競爭。
原研藥的優(yōu)勢，也從價(jià)高易銷(xiāo)，轉換到了質(zhì)高易銷(xiāo)、名高易銷(xiāo)。那將進(jìn)入一個(gè)雙方都需要重新研究競爭策略的全新戰場(chǎng)。這對中國的消費者，無(wú)疑利好。
3、滿(mǎn)足不同的醫療需求。
《方案》規定“患者使用價(jià)格高于支付標準的藥品，超出支付標準的部分由患者自付”。在當前的患者中間，已經(jīng)有了不同的醫療需求，少部分患者愿意增加支出換取較好的醫療條件。
這種需求和基礎性的社會(huì )保障性需求，本來(lái)應該由營(yíng)利性醫院和非營(yíng)利性醫院來(lái)分別滿(mǎn)足，但暫時(shí)還不能做到。所以，在藥品使用上能夠對多元需求的滿(mǎn)足先行一步，也不失為一種現實(shí)考慮。
4、實(shí)事求是，從易到難。
《方案》規定“如患者使用的藥品價(jià)格與中選藥品集中采購價(jià)格差異較大，可漸進(jìn)調整支付標準，在2—3年內調整到位，并制定配套政策措施”。
這一點(diǎn)顯示了政府對患者的關(guān)懷?，F在一些特殊疾病的有效藥品，由于需求量不大，并沒(méi)有進(jìn)入集中采購，但又確實(shí)是患者治病所需，因此，支付標準和實(shí)際價(jià)格相差較大。原先曾有設想，價(jià)差由醫院負擔。
這完全沒(méi)有可操作性，等于是堵死了醫院使用這類(lèi)藥品的道路。醫院憑什么來(lái)為患者支付藥費？現在這樣規定，一是可以短期降低患者負擔，二是可以騰出時(shí)間，便于醫保制定和采取“配套政策措施”。
5、預留減少藥品費用的空間。
《方案》規定“患者使用價(jià)格低于支付標準的藥品，按實(shí)際價(jià)格支付?！币话銇?lái)說(shuō)，集中采購以采購的極大量換取了極低價(jià)，而支付標準相等于極低的采購價(jià)，患者很難再使用到“價(jià)格低于支付標準的藥品”。
這些低價(jià)藥品從哪里來(lái)？《方案》沒(méi)有寫(xiě)明。難道是二次議價(jià)？難道是折扣回扣？可這些都是國家多級政府、多個(gè)政府部門(mén)明令禁止的。難道是各省最低價(jià)聯(lián)動(dòng)？
可這也是國家集中帶量采購試點(diǎn)文件所反對的。如果真的有這樣低價(jià)的藥品，自然應當“按實(shí)際價(jià)格支付”。
6、探索建立新的機制。
《方案》要求“建立醫保經(jīng)辦機構與醫療機構間‘結余留用、合理超支分擔’的激勵和風(fēng)險分擔機制，推動(dòng)醫療機構使用中選的價(jià)格適宜的藥品，降低公立醫療機構運行成本。
公立醫療機構醫療服務(wù)收支形成結余的，可按照“兩個(gè)允許”(允許醫療衛生機構突破現行事業(yè)單位工資調控水平，允許醫療服務(wù)收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵)的要求，統籌用于人員薪酬支出?！边@一條不是很好理解。
細研《方案》全文，找不到醫保和醫療機構之間在藥品費用支出方面有“結余”或“超支”的可能。這尚需有關(guān)方面在實(shí)踐中予以明確。
7、尚需進(jìn)一步明確如何處理醫保支付標準與零售藥店的關(guān)系。
《方案》規定了集中采購與醫院銷(xiāo)售藥品的價(jià)格形成方式，和醫保支付標準的形成方式，即集中采購價(jià)等于醫院銷(xiāo)售價(jià)等于醫保支付標準。但是沒(méi)有明確零售藥店如何執行這個(gè)規定。這就帶來(lái)了新的問(wèn)題。
當前的實(shí)際是，醫院是公益性機構，受到政府財政的扶持，藥品銷(xiāo)售價(jià)格由政府決定。所以，在零差率政策下，醫院銷(xiāo)售藥品的經(jīng)營(yíng)成本由財政資金和醫療政策承擔。
而零售藥店是自負盈虧的企業(yè)，其銷(xiāo)售藥品的經(jīng)營(yíng)成本及上交政府的稅費，必須要由進(jìn)銷(xiāo)差價(jià)來(lái)承擔。政府不可能規定藥店也和醫院一樣，實(shí)施零差率。
所以，對于處在完全不同管理體制之下的醫院和藥店，絕不應該采用同樣的醫保支付標準。如果采用了，藥店的銷(xiāo)售價(jià)將比醫院高15～20個(gè)百分點(diǎn)，并且由病人自己支付這個(gè)費用。這必然導致病人只在醫院購藥而拒絕藥店。
現在已經(jīng)有個(gè)別地區在試推行“醫院藥店同樣醫保支付標準”，社會(huì )意見(jiàn)極大。如果這一政策全面推開(kāi)，要么零售藥店不再銷(xiāo)售醫保藥品，要么零售藥店因虧損而關(guān)門(mén)歇業(yè)。
從事務(wù)本質(zhì)上看，這是在政府財力和政策支持下以醫代藥、以醫驅藥，取消了零售藥店在藥品終端消費市場(chǎng)的主體地位；
從政策導向上看，這是取消了醫藥分開(kāi)的物質(zhì)基礎，使得醫藥分開(kāi)永無(wú)可能。這個(gè)問(wèn)題非同小可，希望引起各級政府的高度重視。
信息來(lái)源：醫藥云端工作室 |
