像院長(cháng)一樣思考（12）：DRGs與RBRVS合力下的醫院績(jì)效考核對處方藥醫院營(yíng)銷(xiāo)的影響
日期：2019/2/24
2018年整個(gè)DRGs領(lǐng)域都比較沉寂，國家層面“鼓聲”不足。直到2018年12月，國家醫療保障局發(fā)文啟動(dòng)DRGs付費國家試點(diǎn)申報工作。一石激起千層浪，作為醫保支付改革的重要抓手，一直是衛生部門(mén)和醫療機構“剃頭挑子一頭熱”的DRGs從此不再孤單。
醫院逐漸發(fā)現DRGs除醫?？刭M這一功能外，還能提升醫院管理的效能。其實(shí)DRGs是一個(gè)操作性較強的醫院管理工具，不僅能通過(guò)服務(wù)能力、服務(wù)效率、安全指數對醫院的醫療服務(wù)績(jì)效進(jìn)行綜合評價(jià)，還能通過(guò)相關(guān)數據，科學(xué)、準確地評價(jià)臨床科室、臨床醫生的臨床工作水平。DRGs就像度量衡一樣。既可以為區域衛生管理者提供一個(gè)‘圓規’，為本區域醫療資源畫(huà)個(gè)圈；又能為醫院造一把‘尺’，衡量醫院是否在正常范圍內運行，所以從本質(zhì)上來(lái)講，DRG是一套醫療管理的工具。
僅有DRGs還不夠，還需要RBRVS，才能建立體現知識價(jià)值的醫院績(jì)效考評體系，接下來(lái)給大家介紹一下RBRVS的基本原理及國內外的應用實(shí)戰與進(jìn)展：
RBRVS的基本原理
RBRVS（Resource- Based Relative Value Scale)“以資源耗用為基礎的相對價(jià)值”，是美國用來(lái)支付醫師服務(wù)費的考評體系。該模式以資源消耗為 基礎，相對價(jià)值為尺度，其主要內容是把醫師的工作量、醫療項目成本和責任成本作為資源消耗因素，測算出醫師每次服務(wù)的相對值，客觀(guān)地計算出醫師的勞務(wù)報酬。RBRVS起源于20世紀80年代末，在美國醫師費用上漲迅速、過(guò)度醫療日益嚴重、醫療資源浪費的背景下，美國國會(huì )通過(guò)相關(guān)法案，改革當時(shí)備受爭議的醫療付費方法。在國會(huì )的支持下，哈佛大學(xué)以蕭慶倫為首的專(zhuān)家攜手相關(guān)臨床技術(shù)專(zhuān)家、統計專(zhuān)家于1985-1992年開(kāi)展了“以資源投入為基礎的相對價(jià)值”研究。而該體系的主要動(dòng)因就是醫療費用的持續上漲和非必要的醫療服務(wù)項目太多，希望借此取代以收費項目為基礎的支付辦法，合理分配醫療資源。
首先RBRVS涉及的三個(gè)主要資源投入要素為：一是醫師的工作總量（Total Work, TW），包括工作時(shí)間和勞動(dòng)強度（勞動(dòng)強度包括3個(gè)層次：腦力消耗及臨床判斷，技術(shù)技能及體力消耗，承擔風(fēng)險的壓力）；二是開(kāi)業(yè)成本(Practice Expense, PE)，包括醫師的醫療事故責任保險(Professional Liability In?surance, PLI)，開(kāi)業(yè)成本的測量主要以現有資料為基礎，以普通外科為標準測算出每一專(zhuān)業(yè)的相對業(yè)務(wù)成本指數（RPC）；三是分期償還醫師所受專(zhuān)業(yè)培訓的機會(huì )成本，機會(huì )成本相對值的測量方法與開(kāi)業(yè)成本的測量方法相同，同樣以現有資料為基礎，以普通外科為標準測算出每一專(zhuān)業(yè)的培訓機會(huì )成本相對分攤指數（AST）。
其主要構成部分來(lái)自于涉及該體系的上述三個(gè)主要資源投入要素：一是醫生的勞務(wù)點(diǎn)數或勞動(dòng)價(jià)值點(diǎn)數（work RVU）；二是職業(yè)成本的點(diǎn)數（practice expense RVU）；三是保險責任點(diǎn)數（PLI，professional liability insurance RVU）。最終的計量模型表達如下RBRVS =（TW×GAFw）+（PE×GAFp）+ (PLI×GAFi)，而基于此計量模型的相應支付獎金公式為RBRVS 醫師獎金=Σ（某醫療項目×獎金比率）- 醫師可控直接成本。
根據RBRVS 理論，醫師在從事技術(shù)要求高、風(fēng)險程度大的醫療服務(wù)項目時(shí)能得到更多的績(jì)效獎勵。因此，計入醫師績(jì)效獎金的項目必須是醫師親自操作的項目，設定時(shí)應遵循以下原則：
所以，借鑒RBRVS績(jì)效支付方式，從按照收支結余提取績(jì)效模式向按照工作量方式轉變，可以充分體現多得多得，有利于成本控制，也有利于降低病人醫療費用。國內部分醫院進(jìn)行了這方面的探索，也積累和取得了一定的經(jīng)驗。特別是臺灣地區，由于引入RBRVS績(jì)效支付方式比較早，可以為我們提供更好的借鑒
RBRVS在國內外的應用實(shí)戰與進(jìn)展
1992年，RBRVS經(jīng)美國國會(huì )同意在醫療照顧制度（Medicare）中用以計算醫師薪酬，同時(shí)也被醫療救助制度（Medcaid）和其他民間非營(yíng)利性醫療保險公司作為給付醫師酬勞的參考，比如藍十字與藍盾（BlueCross&BlueShield）、管理式醫療保健組織（ManagedCareOrganiza tions）等。作為能夠理性化和系統化地測量醫師服務(wù)資源投入的測算思路和方法，RBRVS已被廣泛接受?，F在不僅在美國被采用，而且日本、新加坡、加拿大等都對將RBRVS引入本土進(jìn)行了探索，如日本政府每?jì)赡昃蜁?huì )與醫師協(xié)會(huì )修訂價(jià)格表，運用RBRVS來(lái)修訂價(jià)格。新加坡參考RBRVS來(lái)定價(jià)，以減少公立醫院與私立醫院之間競爭醫師的情形。加拿大部分省份也開(kāi)始在原來(lái)費用表的基礎上參考RBRVS進(jìn)行修訂。
在中國大陸實(shí)施RBRVS的醫院中，華西醫院、中山大學(xué)附屬腫瘤醫院、山東千佛山醫院是較早的先行者，包括筆者輔導的武漢大學(xué)中南醫院，荊州中心醫院是湖北較早實(shí)施RBRVS的醫院。
我們知道醫療收費的畸形導致臨床工作中一直沒(méi)有充分體現臨床醫生的勞動(dòng)風(fēng)險和價(jià)值，而DRGs可以讓臨床醫生的勞動(dòng)風(fēng)險和價(jià)值得到充分體現和評估，DRGs把醫院對患者的治療和所發(fā)生的費用統一，并為醫院間、專(zhuān)科間、醫師間醫療服務(wù)，提供統一的對標數據分析。疾病編碼的統一、病案首頁(yè)和臨床路徑的規范，倒逼臨床醫生提高醫療服務(wù)質(zhì)量，形成臨床醫生服務(wù)升級的過(guò)程。那在醫院內部如何評價(jià)臨床醫生由勞動(dòng)風(fēng)險和勞動(dòng)價(jià)值產(chǎn)生的工作績(jì)效呢？這就是RBRVS的作用，梳理每一項醫療項目，通常三級醫院8000多項，二級醫院6000多項，考慮操作時(shí)間、精神與判斷力、技術(shù)難度與風(fēng)險體力、心理壓力，給出每個(gè)項目的點(diǎn)數，每個(gè)點(diǎn)數的點(diǎn)值和醫保支付金額相關(guān)，這樣真正能夠體現多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得?？傊?，通過(guò)DRGs+RBRVS合力建立體現知識價(jià)值的醫院績(jì)效考評體系。
在這一全新的醫院績(jì)效考評體系的影響下，處方藥醫院營(yíng)銷(xiāo)要做哪些策略調整呢？我覺(jué)得至少應該有如下四個(gè)方面：
1、對臨床醫生的推廣應該更加系統化，更多非臨床服務(wù)的內容
過(guò)去我們的推廣就是兩條腿走路“客氣+學(xué)術(shù)”，其中學(xué)術(shù)的部分主要圍繞臨床醫生專(zhuān)業(yè)層面的角色，當然技術(shù)的提升非常重要，可以更好的展現醫療項目的價(jià)值，提升CMI值；除此以外更好的提升整體醫療服務(wù)質(zhì)量，我們還需要關(guān)注臨床醫生患者服務(wù)，思維創(chuàng )新，個(gè)人品牌力的打造等多個(gè)方面。這個(gè)部分可以參看之前的文章：像院長(cháng)一樣思考（9）：DRGs支付制度下臨床醫生的角色價(jià)值回歸與服務(wù)策略創(chuàng )新。
2、加強與重點(diǎn)臨床科室的整體戰略合作
DRGs關(guān)注對臨床科室的整體評估，包括提升科室的病例數，提高科室整體的CMI值，縮短病人的治療時(shí)間，提升時(shí)間效率指數，合理控費提升費用效率指數。另外過(guò)去的醫院績(jì)效考核主要是收減支的模式，醫院一次分配到科室后，科室二次分配主要由科主任負責，很多科室的二次分配僅僅只是參考職稱(chēng)、工齡、崗位等系數指標，不能充分體現每一位科室員工的勞動(dòng)價(jià)值，有了RBRVS方法，再結合DRGs的指標，就更具體體現科室的每一位員工的貢獻價(jià)值。這個(gè)部分可以參看之前的文章：像院長(cháng)一樣思考（10）：DRGs支付制度下臨床科室的非臨床服務(wù)合作策略創(chuàng )新
3、更多關(guān)注對藥學(xué)部尤其是臨床藥師的推廣
DRGs支付體系下臨床藥師通過(guò)參與、指導，和臨床醫生一起共同給出合理用藥方案：加快病人的康復，縮短愈后時(shí)間；共同選擇最優(yōu)性?xún)r(jià)比的藥品，降低病人的整體費用。臨床藥師通過(guò)合理用藥方案的建議，幫助臨床醫生擴大每一個(gè)醫療項目的醫療價(jià)值。這個(gè)部分可以參考之前的文章：像院長(cháng)一樣思考（8）：DRGs支付制度下臨床藥師的角色價(jià)值
4、更多關(guān)注對醫務(wù)處、運營(yíng)管理部、醫保辦、財務(wù)處（績(jì)效考核辦）等行政職能科室的推廣
DRGs和RBRVS的推行對醫院來(lái)說(shuō)是一項系統工程，涉及到醫院的很多部分，比如醫務(wù)處負責病案的統計與編碼工作，運營(yíng)管理部統籌整個(gè)醫院的運營(yíng)管理，醫保辦與支付休戚相關(guān)，財務(wù)處（績(jì)效考核辦）參與RBRVS績(jì)效考核方案的制定與實(shí)施。圍繞DRGs和RBRVS的主題，結合這些行政職能科室，開(kāi)展諸如：新醫改形勢下現代醫院全面績(jì)效管理訓練營(yíng)、新醫改形勢下現代醫院運營(yíng)管理實(shí)戰訓練營(yíng)、DRGs支付制度下的醫院管理思維變革高端研討會(huì )等非臨床服務(wù)項目是不錯的選擇！
“三醫聯(lián)動(dòng)”的背景下，回歸醫療的本質(zhì)，重塑每一個(gè)角色的價(jià)值，順勢而為，堅定目標，必能成功！
信息來(lái)源：醫藥代表
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