深化醫改看浙江】縣域醫共體：浙江醫改“金名片”
日期：2019/5/8
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從2010年率先全面推進(jìn)公立醫院綜合改革，到2012年創(chuàng )造性開(kāi)展城市優(yōu)質(zhì)醫療資源“雙下沉、兩提升”。從2017年啟動(dòng)縣域醫共體建設試點(diǎn)，到2018年全面推開(kāi)縣域醫共體，衛生健康系統率各行業(yè)之先，啟動(dòng)“最多跑一次”改革行動(dòng)。從強縣級到強縣域，再到初步構建整合型醫療衛生服務(wù)體系，深化醫改看浙江，這里的衛生健康人一直“干在實(shí)處、走在前列、勇立潮頭”。
從試點(diǎn)到全面推開(kāi)只經(jīng)過(guò)一年醞釀，浙江的縣域醫共體建設有著(zhù)什么樣的積淀和底氣；是讓大醫院“能者多勞”，還是徹底打通縣鄉兩級、構建利益共同體，浙江經(jīng)過(guò)了怎樣的路徑選擇；在浙江人眼中的整合型醫療，又該是什么樣子？
帶著(zhù)這些問(wèn)題，《中國衛生》雜志記者深入浙江省省級醫院、縣級醫院、鄉鎮衛生院等地實(shí)地采訪(fǎng)，全方位展現浙江省整合型醫療衛生服務(wù)體系的設計細節和謀篇布局。
今天起，跟中小衛一起看浙江如何下活整合型醫療“一盤(pán)棋”——記者現場(chǎng)（上）
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2018年9月20日，浙江省縣域醫共體建設現場(chǎng)推進(jìn)會(huì )在湖州市德清縣召開(kāi)，標志著(zhù)經(jīng)過(guò)一年的試點(diǎn)，浙江省縣域醫共體建設全面推開(kāi)。浙江省委書(shū)記車(chē)俊在會(huì )上表示，深化醫療體制改革難點(diǎn)在基層、重點(diǎn)在基層、活力之源也在基層?？h域醫共體建設就是浙江省解決基層醫療體制問(wèn)題的一個(gè)重大探索和突破，是建立新型醫療衛生服務(wù)體系的牛鼻子，是衛生健康領(lǐng)域帶有革命性意義的工作。要以強烈的改革擔當精神，高標準全面推進(jìn)縣域醫共體建設，努力推動(dòng)浙江省衛生健康事業(yè)走在前列。
家鄉看病不一樣了
浙江省德清縣的金法（化名）大爺今年86歲了，退休后，他把縣城的房子賣(mài)了，搬到杭州居?。骸笆〕轻t院大，老了在省城看病方便?！?
5年前，金大爺被查出患有腸癌，并已發(fā)生轉移。但真到了省城醫院，金大爺感到就醫并不像他想象中“那般美好”：每次去“嗚嗚泱泱全是人”，而且床位緊張。
金大爺的兒子說(shuō)：“當時(shí)我們想，反正也不能治愈，不如把父親接回家鄉，方便照顧?！庇谑?，金大爺來(lái)到縣人民醫院腫瘤科接受治療。
住院后，金大爺驚喜地發(fā)現，家鄉看病不一樣了。當時(shí)，浙江大學(xué)醫學(xué)院附屬邵逸夫醫院已與德清縣人民醫院簽訂了幫扶協(xié)議，給金大爺看病的，都是邵逸夫醫院醫生和德清縣人民醫院醫生組成的醫生團隊，而且，針對金大爺牙痛、肺部感染、忍受不了大劑量化療等情況，醫生為他“私人訂制”治療方案，“感覺(jué)很好”。
目前，經(jīng)過(guò)三年治療，金大爺帶瘤高質(zhì)量生活兩年多了。而且金大爺兒子的家，距離縣人民醫院只有一街之隔，每天到醫院陪護特別方便。在縣里治病，一個(gè)月自費不到2000元，治療費用比在省城少了很多。
其實(shí)，像金大爺這樣的患者在浙江已不鮮見(jiàn)：2018年，浙江省公立醫院早高峰排隊平均時(shí)間壓縮一半，從2018年6月初的8.21分鐘縮短到4.21分鐘，2018年上半年，基層就診率同比提升6.1個(gè)百分點(diǎn)。對11個(gè)縣域醫共體試點(diǎn)縣13701名群眾的走訪(fǎng)調查發(fā)現，34.69%的受訪(fǎng)者認為“缺藥的情況少了”，46.22%的受訪(fǎng)者感覺(jué)“醫務(wù)人員的態(tài)度好了”，49.14%的受訪(fǎng)者感受到基層“提供一些便民服務(wù)”?？h級醫院和鄉鎮衛生院門(mén)診、出院均次費用增長(cháng)均低于5%，衛生健康系統在當地政府組織的部門(mén)績(jì)效考核中明顯升檔進(jìn)位。
從“最后幾公里”到“最后一公里”
是什么帶來(lái)了這樣的變化？
近年來(lái)，浙江省從“以問(wèn)題為導向”轉為“以解決問(wèn)題為導向”，加強整合型醫療衛生服務(wù)體系建設，讓原來(lái)“各自為政”的醫療機構“擰成一股繩”，共享資源、利益趨同、分工協(xié)作，使基層真正強起來(lái)，讓老百姓不得病、少生病和就近看得上病、看得好病。
浙江省的整合型醫療衛生服務(wù)體系建設的整體思路，是在“雙下沉、兩提升”切實(shí)提高縣級醫院能力水平的基礎上，把縣域醫共體建設作為強基層的“牛鼻子”和新突破口，省委、省政府高位推動(dòng)，相關(guān)方全部參與、協(xié)同聯(lián)動(dòng)。
2013年，浙江省在全省范圍內全面實(shí)施“雙下沉、兩提升”工程（城市醫院和醫生下沉、縣域醫療服務(wù)能力和群眾就醫滿(mǎn)意度提升），建立城市三甲醫院與縣級醫院緊密合作辦醫模式，實(shí)現城市醫院真托管、真幫助，縣級醫院真提高、真努力，進(jìn)而首先把作為縣域龍頭的縣級醫院的服務(wù)能力提升起來(lái)。
對于“雙下沉”工作，浙江省人民醫院黨委書(shū)記黃東勝說(shuō)，通過(guò)幫扶雙方的互相信任，真正達到了“做一個(gè)”、“亮一片”的目的。通過(guò)醫保、物價(jià)等有關(guān)部門(mén)共同納入、協(xié)同發(fā)力，以及在“下沉”人員的選擇上，保證專(zhuān)家的“質(zhì)”和“量”，切實(shí)提升了縣級醫院的水平和能力。
在此基礎上，2017年，浙江省開(kāi)始打造“雙下沉、兩提升”升級版，明確提出要把縣域醫共體建設打造成為浙江醫療衛生領(lǐng)域改革的“金名片”，真正實(shí)現縣強、鄉活、村穩，解決老百姓就醫的“最后一公里”。
2018年9月，在試點(diǎn)基礎上，浙江省委、省政府在湖州市德清縣召開(kāi)全省縣域醫共體建設現場(chǎng)推進(jìn)會(huì )，省域內各級政府和醫療機構“一把手”全部參會(huì )，“高規格”推進(jìn)改革。
會(huì )后，浙江省委辦公廳、省政府辦公廳聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于全面推進(jìn)縣域醫療衛生服務(wù)共同體建設的意見(jiàn)》，畫(huà)好縣域醫共體建設路線(xiàn)圖：在每個(gè)縣（市）和符合條件的市轄區以二甲以上縣級醫院為龍頭，其他若干家縣級醫院及鄉鎮衛生院（社區衛生服務(wù)中心）為成員單位組建醫共體。創(chuàng )新縣域醫療衛生組織形式和供給方式，實(shí)施集團化管理、一體化經(jīng)營(yíng)和連續式服務(wù)。
真正一家人，不搞花架子
浙江省縣域醫共體建設特別強調“整合”“統一”“統籌”。因為統管才能發(fā)揮資源最大效能。過(guò)去，醫療衛生資源分散，甚至相互競爭，使用效率較低，“有力使不出”。通過(guò)改革，則要實(shí)現醫共體真正“一家人、一條心”。
記者在浙江省德清縣了解到，作為浙江省縣域醫共體建設試點(diǎn)縣，德清縣自2017年11月啟動(dòng)醫共體改革，整合3家縣級醫院、12家鎮（街道）衛生院和141家村衛生室資源，組建兩大健康保健集團，集團內設置唯一法定代表人，集團在人事任免、收入分配、業(yè)務(wù)發(fā)展等方面具有經(jīng)營(yíng)管理自主權。這樣做的目的是，集團不僅可以更加專(zhuān)業(yè)科學(xué)的辦好縣級醫院，還可以統籌管理醫共體內部的人、財、物等資源，并通過(guò)調配向基層、向條件艱苦的地方傾斜，避免“旱澇不均”。
縣域醫共體改革的嘗試，也為放管服改革提供了試驗田。德清縣衛生局健康局長(cháng)馬建根表示，德清縣委、縣政府牽頭成立了由相關(guān)部門(mén)和利益方代表組成的理事會(huì )來(lái)管理醫共體，理事長(cháng)由分管縣長(cháng)擔任?！斑@樣，政府更多的是行業(yè)監管，從具體事務(wù)中騰出手來(lái)，管規劃、發(fā)展、監督、評價(jià)、考核等宏觀(guān)事務(wù)”，進(jìn)而避免醫療衛生一管就死，一放就亂，而是將該管的管起來(lái)，不該管的放出去，做到“既要管好，也要放活”。
同時(shí)，人力資源統一調配，可以真正解決多年來(lái)基層人才“招不進(jìn)，留不住，用不上”問(wèn)題。據了解，在浙江省縣域醫共體建設中，縣域人才由醫共體統一招聘、培訓、調配、管理，新進(jìn)在編人員的戶(hù)籍關(guān)系可以落在牽頭醫院所在地，人事檔案由牽頭醫院或者主管部門(mén)統一管理。這樣，人才從“單位人”變成了“集團人”，使用“一盤(pán)棋”，尤其是基層人才，整個(gè)縣域都是其發(fā)展上升的“廣闊天地，大有可為”。
縣域醫共體還探索實(shí)行全員崗位管理，淡化身份，不管你在哪個(gè)單位、哪個(gè)科室，不管在編不在編，根據崗位要求用人。這一做法，可以說(shuō)是在原來(lái)的“縣招鄉用”基礎上，又有了新的突破。另外，主管部門(mén)還把中級職稱(chēng)、高級職稱(chēng)的崗位總數核定給醫共體，如何根據崗位定職稱(chēng)、定薪酬，如何進(jìn)行內部分配，完全由醫共體自己說(shuō)了算，不過(guò)，在職稱(chēng)評審中必須向基層傾斜。
這些改革舉措的目標，就是瞄準同工同酬同待遇，實(shí)現“公平之下，誰(shuí)都服氣”，真正把積極性，特別是基層醫務(wù)人員的積極性調動(dòng)起來(lái)，引導人才不僅到基層服務(wù)，更安心留在基層。
縣醫院有什么藥，衛生院也要有
在推進(jìn)縣域醫共體過(guò)程中，浙江的總體思路還體現在：既強調物理整合，又強調化學(xué)反應，讓縣域醫共體逐漸成為一攬子推進(jìn)縣域綜合醫改的實(shí)踐平臺。
為了保障基層用藥，浙江省縣域醫共體內實(shí)行統一藥品目錄，也就是說(shuō)，縣級醫院有什么藥，衛生院也要有什么藥。
在此基礎上，縣域醫共體設立唯一藥品采購賬戶(hù)，實(shí)行統一采購、統一配送、統一支付，甚至探索跨醫共體跨區域聯(lián)合采購。借此將壓縮的藥品耗材虛高價(jià)格和不合理用量，用于提升醫療技術(shù)勞務(wù)價(jià)格，優(yōu)化醫藥費用結構，減輕群眾醫藥負擔，實(shí)現騰籠換鳥(niǎo)——“藥價(jià)要下來(lái)、服務(wù)要上去”。
據了解，寧波、溫州、湖州等試點(diǎn)城市和11個(gè)試點(diǎn)縣（市）已開(kāi)展新一輪調價(jià)工作。2017年，湖州市長(cháng)興縣利用藥品集中采購價(jià)格談判及使用環(huán)節管理騰出空間，對門(mén)急診診察費、住院診察費、等級護理費3類(lèi)項目進(jìn)行調價(jià)，總額度1800萬(wàn)元。老百姓看病性?xún)r(jià)比更高，醫生真正靠技術(shù)和服務(wù)吃飯。
同時(shí)，浙江省對醫共體實(shí)行醫?？傤~預算、結余留用、合理超支分擔，倒逼醫共體主動(dòng)提高基層醫療服務(wù)能力，各機構一起做好預防保健和健康管理，合理檢查、合理用藥，節省群眾看病就醫的直接成本。并且，在醫共體內探索住院服務(wù)病組點(diǎn)數法，門(mén)診結合家庭醫生簽約按人頭付費，引導病組權重向高難度和基層傾斜，促使醫共體在控費的同時(shí)保證質(zhì)量，“既不多治，也不少治”。
信息統籌，才能實(shí)現服務(wù)同質(zhì)、連續不斷。浙江省醫共體建設特別強調信息化建設，以醫共體為單位，將原先分散的信息孤島統一起來(lái)，互聯(lián)互通。統一運營(yíng)管理系統，讓醫共體資源調配更方便、更快捷；通過(guò)遠程會(huì )診平臺、在線(xiàn)支付、檢驗檢查結果推送、預約診療等，讓患者在縣域內“最多跑一次”，在基層享受縣醫院一樣的服務(wù)；建設醫療健康數據平臺，讓醫共體內健康數據共享，使患者無(wú)論在哪兒，醫生都能快速準確了解患者的情況；整合醫療、醫保、醫藥系統，管理合理用藥、控制費用、提高醫療質(zhì)量一目了然，“有據可依”。
健康守門(mén)人更有底氣了
從2017年開(kāi)始試點(diǎn)，到2018年全面推開(kāi)，通過(guò)縣域醫共體建設，浙江在從“以治病為中心”轉為“以健康為中心”的進(jìn)程中“已經(jīng)有了底氣”。
阜溪街道位于德清縣中部，離縣城較近。之前，老百姓看病都喜歡往縣醫院跑，長(cháng)此以往，基層能力不升反降?！耙郧皝?lái)個(gè)搶救病人，大家都不敢看，趕緊撥打‘120’”，德清縣阜溪街道社區衛生服務(wù)中心主任吳伯平說(shuō)。
改革后，吳伯平雖然不是法人代表，但中心加入了德清縣人民醫院領(lǐng)銜的武康健保集團，吳伯平心態(tài)積極地說(shuō)：“醫共體內的醫療資源我們都能利用了，從這個(gè)角度看，我的權利更大了，以前叫縣醫院會(huì )診不好意思，現在直接打電話(huà)，理直氣壯?！?
據吳伯平介紹，每天都有醫共體的專(zhuān)家到中心坐診、帶教、指導、查房、培訓，中心的醫療服務(wù)水平明顯提高，內科患者增加了很多，很多手術(shù)重新開(kāi)展。中心的藥品從原來(lái)的260多種增加到現在的430多種，慢性病病人、依從性較好的病人還可以享受3個(gè)月的長(cháng)處方。
中心的醫務(wù)人員也更有激情了，能力強的人甚至可以到縣醫院坐診?！耙郧拔覀兏h醫院是競爭關(guān)系，能力強的醫生有機會(huì )總想調去縣醫院?，F在縣醫院不僅不會(huì )虹吸我的醫生，我們還可以以醫共體名義招人?！眳遣秸f(shuō)?；鶎俞t務(wù)人員的待遇也增加了，2018年，德清縣基層醫務(wù)人員平均工資待遇同比增長(cháng)1.3萬(wàn)元，增幅達11%。
相關(guān)調查顯示，在浙江省醫共體建設地區，醫務(wù)人員滿(mǎn)意度達94.8%。醫務(wù)人員有了奔頭，受益的首先就是老百姓。在德清縣人民醫院門(mén)診樓內，有一個(gè)“聯(lián)合家庭醫生簽約方便門(mén)診”，這是武康中心衛生院設在人民醫院的“工作站”。武康中心衛生院副院長(cháng)、德清縣人民醫院預防保健科主任夏曉峰告訴記者，武康中心衛生院隸屬武康健保集團，地點(diǎn)就在人民醫院旁邊?！耙驗榫嚯x特別近，所以衛生院的患者較少。成立醫共體變成‘一家人’后，我們在人民醫院里面開(kāi)設了‘聯(lián)合家庭醫生簽約方便門(mén)診’，利用人民醫院的人氣，提升患者對衛生院的知曉率和認知度?！?
雙向轉診的路徑也暢通了。在德清縣人民醫院連續醫療服務(wù)中心里，記者看到，輕點(diǎn)鼠標，醫共體內每家醫療衛生機構的診療量、轉診量、慢病指標等指標都會(huì )實(shí)時(shí)出現在顯示屏上。德清武康健保集團院長(cháng)、德清縣人民醫院院長(cháng)盛偉說(shuō)，“哪些疾病收到縣醫院、哪些收到縣中醫院，上轉的病人如何轉回本地機構，都要先在服務(wù)中心‘篩’一下?！庇浾呖吹?，從2019年1月30日到3月1日，集團內基層機構向德清縣人民醫院的會(huì )診申請共有29條，會(huì )診狀態(tài)和繳費狀態(tài)全部清清楚楚。
同時(shí)，縣域內的公衛宣傳和預防保健也“活了”。記者在采訪(fǎng)中看到，縣醫院專(zhuān)科醫生、婦保院和疾控部門(mén)的專(zhuān)家等共同為家庭醫生簽約服務(wù)提供支撐，經(jīng)常在診間、山鄉田野傳播科學(xué)的健康理念和生活方式，家庭醫生正在成為群眾健康和醫?；鸬摹半p重守門(mén)人”。
信息來(lái)源：中國衛生雜志
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