中東呼吸綜合征病例診療方案（2015年版）
日期：2015/6/14
中東呼吸綜合征病例診療方案（2015年版）
一、前言
2012年9月沙特首次報告了2例臨床表現類(lèi)似于SARS的新型冠狀病毒感染病例。2013 年5月23日，世界衛生組織（WHO）將這種新型冠狀病毒感染疾病命名為“中東呼吸綜合征”(Middle East Respiratory Syndrome，MERS)。
截至2015年6月10日，全球共有25個(gè)國家累計報告MERS實(shí)驗室確診病例1231例，其中死亡451例，病死率37.0%。韓國自2015年5月20日確診首例輸入性病例，截至6月10日，累計報告確診病例108例，其中死亡9例。
根據WHO通報的MERS疫情，結合文獻報道，對《中東呼吸綜合征病例診療方案（2014年版）》進(jìn)行修訂。
二、病原學(xué)
中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS-CoV）屬于冠狀病毒科,β類(lèi)冠狀病毒的2c亞群，是一種具有包膜、基因組為線(xiàn)性非節段單股正鏈的RNA病毒。病毒粒子呈球形，直徑為120-160 nm?；蚪M全長(cháng)約30kb。病毒受體為二肽基肽酶4（Dipeptidyl peptidase 4，DPP4, 也稱(chēng)為CD26），該受體與ACE2類(lèi)似，主要分布于人深部呼吸道組織，可以部分解釋MERS臨床癥狀嚴重性。
2014年分別從沙特地區一個(gè)MERS-CoV感染病人及其發(fā)病前接觸過(guò)的單峰駱駝體內分離出基因序列完全相同的MERS-CoV，同時(shí)在埃及、卡塔爾和沙特其他地區的駱駝中也分離到和人感染病例分離病毒株相匹配的病毒，并在非洲和中東的駱駝中發(fā)現MERS-CoV抗體，因而駱駝可能是人類(lèi)感染來(lái)源。但不排除蝙蝠或其他動(dòng)物也可能是中東呼吸綜合征冠狀病毒的自然宿主。
該病毒被病原學(xué)特征仍不完全清楚，病毒結構、性狀、生物學(xué)和分子生物學(xué)特征還有待于進(jìn)一步的研究。
三、流行病學(xué)
截至2015年6月10日，中東呼吸綜合征已在中東地區（10個(gè)：沙特、阿聯(lián)酋、約旦、卡塔爾、科威特、阿曼、也門(mén)、埃及、黎巴嫩和伊朗）、歐洲（8個(gè)：法國、德國、意大利、英國、希臘、荷蘭、奧地利和英國）、非洲（2個(gè)：突尼斯和阿爾及利亞）、亞洲（4個(gè)：馬來(lái)西亞、菲律賓、韓國、中國）與美洲（1個(gè)：美國）等25個(gè)國家報告。
自MERS發(fā)現以來(lái)，包括沙特、韓國、阿聯(lián)酋、英國、法國等在內的國家報告了至少10起聚集病例，多發(fā)生在醫院和家庭。此次韓國中東呼吸綜合征疫情的多數病例為醫院感染。
根據目前已知的病毒學(xué)、臨床和流行病學(xué)資料，中東呼吸綜合征冠狀病毒已具備一定的人傳人能力，雖然大多數第二代病例發(fā)生在醫務(wù)人員、在院的其他病人或探視的家屬，尚無(wú)證據表明該病毒具有持續人傳人的能力，但應警惕社區傳播的可能性。
MERS-CoV的確切來(lái)源和向人類(lèi)傳播的準確模型尚不清楚。從現有的資料看，單峰駱駝可能為MERS-CoV的中間宿主。人可能通過(guò)接觸含有病毒的單峰駱駝的分泌物、排泄物（尿、便）、未煮熟的乳制品或肉而感染。而人際間主要通過(guò)飛沫經(jīng)呼吸道傳播，也可通過(guò)密切接觸患者的分泌物或排泄物而傳播。
由于我國與中東地區、韓國等疫情發(fā)生地存在商務(wù)、宗教交流、旅游等人員往來(lái)，不能排除疫情輸入風(fēng)險。盡管輸入性疫情引發(fā)我國境內大范圍播散的風(fēng)險較低，但仍應當密切監測可能來(lái)自疫情發(fā)生地的輸入性病例。
四、發(fā)病機制和病理
MERS的發(fā)病機制可能與SARS有相似之處，可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭等多器官功能衰竭。冠狀病毒入侵首先通過(guò)表面的S蛋白和（或）HE蛋白與宿主細胞的表面受體相結合。第一群冠狀病毒（HCoV-229E）能特異地與人類(lèi)氨肽酶N(aminopeptidase)結合。第二群冠狀病毒（如HCoV-NL63和SARS-CoV）與ACE2 結合，還可同時(shí)與9-O-乙酰神經(jīng)氨酸分子結合。中東呼吸綜合征冠狀病毒的受體則為DPP4。
病理主要表現為：肺充血和炎性滲出、雙肺散在分布結節和間質(zhì)性肺炎。從目前中東呼吸綜合征病例的發(fā)展進(jìn)程來(lái)看，可能存在過(guò)度炎癥反應。其詳細機制仍有待于在臨床實(shí)踐和基礎研究中進(jìn)一步闡明。
五、臨床表現和實(shí)驗室檢查
（一）臨床表現。
1.潛伏期。該病的潛伏期為2-14天。
2.臨床表現。早期主要表現為發(fā)熱、畏寒、乏力、頭痛、肌痛等，隨后出現咳嗽、胸痛、呼吸困難，部分病例還可出現嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。重癥病例多在一周內進(jìn)展為重癥肺炎，可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、甚至多臟器功能衰竭。
年齡大于65歲，肥胖，患有其它疾?。ㄈ绶尾考膊?、心臟病、腎病、糖尿病、免疫功能缺陷等），為重癥高危因素。
部分病例可無(wú)臨床癥狀或僅表現為輕微的呼吸道癥狀，無(wú)發(fā)熱、腹瀉和肺炎。
（二）影像學(xué)表現。
發(fā)生肺炎者影像學(xué)檢查根據病情的不同階段可表現為單側至雙側的肺部影像學(xué)改變，主要特點(diǎn)為胸膜下和基底部分布，磨玻璃影為主，可出現實(shí)變影。部分病例可有不同程度胸腔積液。
（三）實(shí)驗室檢查。
1.一般實(shí)驗室檢查。
（1）血常規：白細胞總數一般不高，可伴有淋巴細胞減少。
（2）血生化檢查：部分患者肌酸激酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。
2.病原學(xué)相關(guān)檢查。
主要包括病毒分離、病毒核酸檢測。病毒分離為實(shí)驗室檢測的“金標準”；病毒核酸檢測可以用于早期診斷。及時(shí)留取多種標本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰或肺組織，以及血液和糞便）進(jìn)行檢測，其中以下呼吸道標本陽(yáng)性檢出率更高。
（1）病毒核酸檢測（PCR）。以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法檢測呼吸道標本中的MERS-CoV核酸。
（2）病毒分離培養?？蓮暮粑罉吮局蟹蛛x出MERS-CoV,但一般在細胞中分離培養較為困難。
六、臨床診斷
（一）疑似病例。
患者符合流行病學(xué)史和臨床表現，但尚無(wú)實(shí)驗室確認依據。
1.流行病學(xué)史。發(fā)病前14天內有中東地區和疫情暴發(fā)的地區旅游或居住史；或與疑似/臨床診斷/確診病例有密切接觸史。
2.臨床表現。難以用其他病原感染解釋的發(fā)熱，伴呼吸道癥狀。
（二）臨床診斷病例。
1.滿(mǎn)足疑似病例標準，僅有實(shí)驗室陽(yáng)性篩查結果（如僅呈單靶標PCR或單份血清抗體陽(yáng)性）的患者。
2.滿(mǎn)足疑似病例標準，因僅有單份采集或處理不當的標本而導致實(shí)驗室檢測結果陰性或無(wú)法判斷結果的患者。
（三）確診病例。
具備下述4項之一，可確診為中東呼吸綜合征實(shí)驗室確診病例：
1.至少雙靶標PCR檢測陽(yáng)性。
2.單個(gè)靶標PCR陽(yáng)性產(chǎn)物，經(jīng)基因測序確認。
3.從呼吸道標本中分離出MERS-CoV。
4.恢復期血清中MERS-CoV抗體較急性期血清抗體水平陽(yáng)轉或呈4倍以上升高。
七、鑒別診斷
主要與流感病毒、SARS冠狀病毒等呼吸道病毒和細菌等所致的肺炎進(jìn)行鑒別。
八、治療
（一）基本原則。
1.根據病情嚴重程度評估確定治療場(chǎng)所：疑似、臨床診斷和確診病例應在具備有效隔離和防護條件的醫院隔離治療；危重病例應盡早入重癥監護室（ICU）治療。轉運過(guò)程中嚴格采取隔離防護措施。
2.一般治療與密切監測。
（1）臥床休息，維持水、電解質(zhì)平衡，密切監測病情變化。
（2）定期復查血常規、尿常規、血氣分析、血生化及胸部影像。
（3）根據氧飽和度的變化，及時(shí)給予有效氧療措施，包括鼻導管、面罩給氧，必要時(shí)應進(jìn)行無(wú)創(chuàng )或有創(chuàng )通氣等措施。
3.抗病毒治療。目前尚無(wú)明確有效的抗MERS冠狀病毒藥物。體外試驗表明，利巴韋林和干擾素-α聯(lián)合治療，具有一定抗病毒作用，但臨床研究結果尚不確定?？稍诎l(fā)病早期試用抗病毒治療，使用過(guò)程中應注意藥物的副作用。
4.抗菌藥物治療。避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，加強細菌學(xué)監測，出現繼發(fā)細菌感染時(shí)應用抗菌藥物。
5.中醫中藥治療。依據文獻資料，結合中醫治療“溫病，風(fēng)溫肺熱”等疾病的經(jīng)驗，在中醫醫師指導下辨證論治：
（1）邪犯肺衛。
主癥：發(fā)熱，咽痛，頭身疼痛，咳嗽少痰，乏力倦怠，納食呆滯等。
治法：解毒宣肺，扶正透邪
推薦方劑：銀翹散合參蘇飲。
常用藥物：銀花，連翹，荊芥，薄荷，蘇葉，前胡，牛蒡子，桔梗，西洋參，甘草等。
推薦中成藥：連花清瘟顆粒（膠囊），清肺消炎丸，疏風(fēng)解毒膠囊，雙黃連口服液等。
（2）邪毒壅肺。
主癥：高熱，咽痛，咳嗽痰少，胸悶氣短，神疲乏力，甚者氣喘，腹脹便秘等。
治法：清熱瀉肺，解毒平喘
推薦方劑：麻杏石甘湯、宣白承氣湯合人參白虎湯。
常用藥物：麻黃，杏仁，生石膏，知母，浙貝母，桑白皮，西洋參等。
加減：腑實(shí)便秘者合桃仁承氣湯。
可根據病情選用中藥注射液：熱毒寧注射液，痰熱清注射液，血必凈注射液，清開(kāi)靈注射液等。
（3）正虛邪陷。
主癥：高熱喘促，大汗出，四末不溫，或伴見(jiàn)神昏，少尿或尿閉。
治法：回元固脫，解毒開(kāi)竅
推薦方劑：生脈散合參附湯加服安宮牛黃丸。
常用藥物：紅參，麥冬，五味子，制附片，山萸肉等。
可根據病情選用中藥注射液：生脈注射液，參附注射液，參麥注射液。
（4）正虛邪戀。
主癥：乏力倦怠，納食不香，午后低熱，口干咽干，或咳嗽。
治法：益氣健脾，養陰透邪
推薦方劑：沙參麥門(mén)冬湯合竹葉石膏湯。
常用藥物：沙參，麥冬，白術(shù)，茯苓，淡竹葉，生石膏，山藥，陳皮等。
（二）重癥病例的治療建議。
重癥和危重癥病例的治療原則是在對癥治療的基礎上，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持。實(shí)施有效的呼吸支持（包括氧療、無(wú)創(chuàng )／有創(chuàng )機械通氣）、循環(huán)支持、肝臟和腎臟支持等。有創(chuàng )機械通氣治療效果差的危重癥病例，有條件的醫院可實(shí)施體外膜氧合支持技術(shù)。 維持重癥和危重癥病例的胃腸道功能，適時(shí)使用微生態(tài)調節制劑。詳見(jiàn)國家衛生計生委重癥流感病例治療措施。
九、出院標準
體溫基本正常、臨床癥狀好轉，病原學(xué)檢測間隔2-4天，連續兩次陰性，可出院或轉至其他相應科室治療其他疾病。
附件3
國家衛生計生委中東呼吸綜合征臨床專(zhuān)家組名單
（按姓氏筆畫(huà)排序）
組 長(cháng)
鐘南山 廣州呼吸病研究所 呼吸內科 中國工程院院士
副組長(cháng)
王 辰 中日友好醫院 呼吸內科 中國工程院院士
李蘭娟 浙江大學(xué)醫學(xué)院附屬第一醫院 感染科 中國工程院院士
陳香美 中國人民解放軍總醫院 腎內科 中國工程院院士
徐建國 中國疾病預防控制中心 傳染病學(xué) 中國工程院院士
成 員
馬大慶 北京友誼醫院 放射科 主任醫師
王廣發(fā) 北京大學(xué)第一醫院 呼吸內科 主任醫師
王天有 首都兒科研究所 兒 科 主任醫師
王玉光 北京市中醫院 中醫科 主任醫師
毛恩強 上海交通大學(xué)附屬瑞金醫院 重癥醫學(xué)科 主任醫師
申昆玲 首都醫科大學(xué)附屬北京兒童醫院 呼吸內科 主任醫師
盧洪洲 上海市公共衛生臨床中心 傳染科 主任醫師
李六億 北京大學(xué)第一醫院 院感科 主任醫師
李興旺 北京地壇醫院 感染科 主任醫師
劉清泉 北京市中醫院 中醫科 主任醫師
杜 斌 北京協(xié)和醫院 重癥醫學(xué)科 主任醫師
吳 昊 北京佑安醫院 感染科 主任醫師
沈 穎 首都醫科大學(xué)附屬北京兒童醫院 兒 科 主任醫師
邱海波 東南大學(xué)附屬中大醫院 重癥醫學(xué)科 主任醫師陳良安 中國人民解放軍解放軍總醫院 呼吸內科 主任醫師
尚 紅 中國醫科大學(xué)第一附屬醫院 醫學(xué)檢驗 主任醫師
武迎宏 北京大學(xué)人民醫院 院感科 主任醫師
林江濤 中日友好醫院 呼吸內科 主任醫師
周 新 上海市第一人民醫院 呼吸內科 主任醫師
胡必杰 上海復旦大學(xué)附屬中山醫院 院感科 主任醫師
趙鳴武 北京大學(xué)第三醫院 呼吸內科 主任醫師
姚婉貞 北京大學(xué)第三醫院 呼吸內科 主任醫師
席修明 首都醫科大學(xué)附屬復興醫院 重癥醫學(xué)科 主任醫師
高占成 北京大學(xué)人民醫院 呼吸科 主任醫師
徐小元 北京大學(xué)第一醫院 感染科 主任醫師
徐英春 北京協(xié)和醫院 醫學(xué)檢驗 主任醫師
錢(qián)素云 首都醫科大學(xué)附屬北京兒童醫院 內 科 主任醫師
曹志新 北京朝陽(yáng)醫院 呼吸科 主任醫師
曹 彬 北京朝陽(yáng)醫院 感染科 主任醫師
盛吉芳 浙江大學(xué)醫學(xué)院附屬第一醫院 傳染科 主任醫師
曾 光 中國疾病預防控制中心 流行病學(xué) 研究員
舒躍龍 中國疾病預防控制中心 病原生物學(xué) 研究員
黎毅敏 廣州醫學(xué)院第一附屬醫院 呼吸科 主任醫師
信息來(lái)源：醫藥云端信息
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