干貨！帶量采購5大問(wèn)題需解決
日期：2019/5/9
來(lái)源：賽柏藍 特約撰稿：江邊鳥(niǎo)
在中國的醫療衛生體制改革中，藥品采購是一個(gè)各類(lèi)觀(guān)點(diǎn)紛呈爭辯的重點(diǎn)，也是一個(gè)各方利益博弈取舍的難點(diǎn)。從發(fā)展方向看，集中采購、帶量采購、競爭采購、降價(jià)采購、規范采購將是大概率的事。
2018年12月，國家醫保局首批試點(diǎn)4+7藥品集中帶量采購，到2019年4月1日，11個(gè)城市已經(jīng)全部落地。此前，一些省也已經(jīng)試點(diǎn)了省一級的集中帶量采購，取得了不小的成績(jì)。
2019年1月1日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)方案》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)2號文件)。
這次集中采購最大的成績(jì)是實(shí)行了理論上的撥亂反正。
多年來(lái)，藥品的集中采購，其思想已經(jīng)被搞亂。何為對？何為錯？沒(méi)有定論。新的集中帶量采購的做法，在以下幾個(gè)方面實(shí)現了回歸。
1、公開(kāi)采購數量。無(wú)論是招投標還是談判，都是要明確采購數量的。不能脫離數量談價(jià)格，也不能脫離數量談采購。
2、量?jì)r(jià)掛鉤。數量和價(jià)格是反向而行的：數量加則價(jià)格降，數量減則價(jià)格漲。不能采購數量下降反而要求價(jià)格也下降的。
3、履行合同。簽訂的合同是要遵守的，如果不遵守，是要承擔違約責任的。不能定了價(jià)格再通過(guò)二次議價(jià)去改變。這是守法問(wèn)題。
4、信守承諾。答應的事和承諾是要遵守或兌現的。不能說(shuō)了話(huà)不算數。這是守信問(wèn)題。
5、支付貨款。買(mǎi)賣(mài)是要銀貨兩訖的，拖欠要承擔責任、支付利息的。不能拖欠藥品貨款還認為理所當然。自己缺錢(qián)不是拖欠的理由。
6、權責一致。誰(shuí)選擇配送商誰(shuí)就要承擔配送期間的責任。不能由采購方指定配送商，還要由銷(xiāo)售方出錢(qián)并承擔配送期間的責任。
7、自主報價(jià)。銷(xiāo)售方在集中采購時(shí)銷(xiāo)售貨物，應當由自己自主報價(jià)。不能由采購方制定貨物價(jià)格下降幅度作為市場(chǎng)準入的條件。
在以前的藥品集中采購中，存在著(zhù)較多的問(wèn)題。這次集中帶量采購雖然解決、緩和了一批，但還是留下了一些需要研究的問(wèn)題。
1、如何建立科學(xué)合理的藥品價(jià)格形成機制：
這一次集中帶量采購，只靠競爭降價(jià)，還沒(méi)有建立科學(xué)合理的藥品價(jià)格形成機制。
當前的藥價(jià)現實(shí)是虛高和虛低并存。
一方面，部分藥品價(jià)格虛高；另一方面，部分藥品價(jià)格虛低，低到成本之下。
價(jià)格虛低的藥品會(huì )退出市場(chǎng)，產(chǎn)生短缺，市場(chǎng)份額被同類(lèi)高價(jià)藥替代。所以藥價(jià)虛高虛低都會(huì )加重病人負擔和醫保負擔。經(jīng)濟規律就是如此：當不是通過(guò)市場(chǎng)正當競爭、出現藥價(jià)虛低的時(shí)候，離藥價(jià)虛高的出現，也就不遠了。
據一些媒體報道，近年來(lái)基藥由于缺乏合理的價(jià)格形成機制，已有約三分之二發(fā)生不同程度的短缺。而且越是低價(jià)有效、銷(xiāo)售量大的藥品，越容易被壓低價(jià)格到成本之下，也越容易發(fā)生短缺。所以，合理的價(jià)格形成機制必須精準調價(jià)、對癥下藥：把虛高的藥價(jià)降下來(lái)，把虛低的藥價(jià)提上去。
藥品價(jià)格虛高虛低這兩種表面上似乎極致相反的現象，卻源于同一個(gè)原因：不尊重經(jīng)濟規律。這是在不同外部條件下產(chǎn)生的同因異果。國家為藥品集中采購設置的原則“質(zhì)量?jì)?yōu)先、價(jià)格合理、性?xún)r(jià)比適宜”，是正確的。
現在實(shí)際采用的“唯低價(jià)是取”的做法，片面地利用了競投降價(jià)的機制特性，降低虛高藥價(jià)并沒(méi)到位，反而逼死了價(jià)格虛低的藥品。同時(shí)，漠視質(zhì)量、療效、信譽(yù)，使得低價(jià)“合格品”充斥市場(chǎng)。
如果科學(xué)的藥品價(jià)格形成機制不能建立，那么，不但是更多救命救急的好藥難以進(jìn)入醫保，已經(jīng)進(jìn)入的好藥，也會(huì )逐步被迫退出市場(chǎng)。
1月3日，康芝藥業(yè)股份的尼美舒利宣布，因成本上漲，企業(yè)無(wú)法按原價(jià)繼續供應，提出退出備選——該產(chǎn)品是在上海2018年下半年市醫療機構第二批集中帶量采購中備選的品種。上海市醫藥集中招標采購事務(wù)管理所當即發(fā)布通知，自2019年1月7日起取消該藥品采購資格。
今年初，還有醫藥網(wǎng)站公布，在2018年進(jìn)行的除上海外的其他各省藥品集中帶量采購中，已有內蒙古、山西、寧夏、遼寧等省諸多藥品，因集中采購價(jià)格過(guò)低和成本上漲，申請停產(chǎn)、撤銷(xiāo)掛網(wǎng)，并承諾全國統一不供貨。其中，內蒙古135個(gè)，寧夏47個(gè)，遼寧44個(gè)。
所以，當前迫切需要盡快確定一個(gè)科學(xué)合理的藥品價(jià)格形成機制，不能只重視虛高，漠視虛低；只重視現實(shí)的虛高，漠視潛在的虛高。應該既要使治病有效的藥品微利低價(jià)，市場(chǎng)流通，病人買(mǎi)得到、買(mǎi)得起；也要使市場(chǎng)需要的藥品有合理利潤，能夠消化生產(chǎn)成本、研發(fā)成本，具有簡(jiǎn)單再生產(chǎn)和擴大再生產(chǎn)的能力，保證市場(chǎng)供應。
2號文件提出的要“探索完善藥品集中采購機制和以市場(chǎng)為主導的藥品價(jià)格形成機制”，針對的應該是所有藥品，首先是價(jià)格虛高和虛低的藥品。希望在今后的藥品集中采購中得到體現。
2、如何防范和消除短缺藥品的產(chǎn)生：
不可否認，藥價(jià)的下降，有利于病人和醫保，當然會(huì )受到社會(huì )的歡迎。但是，正當的藥價(jià)下降，應當首先具有供應可及性、質(zhì)量可保性、生產(chǎn)可持續性。
短缺藥品的出現原因是多樣的，但根本原因是價(jià)格問(wèn)題。所以建立科學(xué)合理的藥品價(jià)格形成機制，不但可以防范短缺藥品的出現，也可以消除已經(jīng)出現的短缺藥品。國家已經(jīng)明確了定點(diǎn)生產(chǎn)短缺藥品的措施。但是，如果不能科學(xué)確定短缺藥品的合理價(jià)格，短缺藥品的定點(diǎn)生產(chǎn)，是不可能收到預期效果的，也是不可持續的。
一般來(lái)說(shuō)，產(chǎn)品的供給短缺總是和產(chǎn)能不足并存的，而產(chǎn)品的供給多余總是和產(chǎn)能過(guò)剩并存的。但中國藥品有市場(chǎng)需求（有時(shí)甚至是急需）、有生產(chǎn)能力（有時(shí)甚至是過(guò)剩）、有產(chǎn)品形象（一般療效明顯）、有社會(huì )口碑（有的救命藥甚至要開(kāi)后門(mén)才能買(mǎi)到），在整個(gè)行業(yè)去產(chǎn)能、去杠桿、去庫存的大形勢下，還是產(chǎn)生了短缺，且為數不少。
什么原因？就是在產(chǎn)品進(jìn)入市場(chǎng)的最重要環(huán)節，價(jià)格上出了問(wèn)題。
當然，藥品短缺還有原料壟斷、批準文號不多從而競爭替代產(chǎn)品不多、相關(guān)各方交流溝通不夠的原因。但價(jià)格因素是主要的。
因此，要從根本上解決藥品短缺問(wèn)題，僅僅依靠藥品生產(chǎn)企業(yè)定點(diǎn)生產(chǎn)的應對是不夠的，必須有政府部門(mén)的介入。而最合適的介入點(diǎn)就是藥品集中帶量采購。要在集中采購中，保證落實(shí)政府部門(mén)所確定的“定點(diǎn)生產(chǎn)”“基地建設”“一品一議”等措施，保證良好的愿望收到應有的效果。
另外，在集中采購中的單一品種中標，也具有極大的風(fēng)險，容易因為一家企業(yè)的斷供，導致一大片地區的藥品短缺。
2號文件要求：“堅持以人民為中心，保障臨床用藥需求，”首先是要防止常用、有效、低價(jià)的藥品的缺失。
3、如何進(jìn)一步扶持一致性評價(jià)：
這次集中采購對過(guò)評藥品在市場(chǎng)準入方面的扶持，是確鑿無(wú)疑的。現在還有99%的需過(guò)評藥品沒(méi)經(jīng)過(guò)一致性評價(jià)，其中，評價(jià)成本是一個(gè)重要因素。假如不能在藥品售價(jià)上體現出評價(jià)所耗費的成本，今后繼續推開(kāi)一致性評價(jià)的難度會(huì )很大。
社會(huì )擔心，本來(lái)一致性評價(jià)就有不考慮工藝過(guò)程、不考慮副作用、不考慮不良反應、不考慮雜質(zhì)多少的技術(shù)特性，這種技術(shù)特性和唯低價(jià)是取的經(jīng)濟特性結合在一起，必然鼓勵企業(yè)生產(chǎn)合格的低質(zhì)品，一致性評價(jià)可能成為所謂“一次性評價(jià)”，這將損害病人的經(jīng)濟利益和身體健康。
對此，國家聯(lián)采辦負責人稱(chēng)：“中選后藥品監管部門(mén)將強化監督檢查和產(chǎn)品抽檢，加強全生命周期質(zhì)量監管，確保一致性評價(jià)不是‘一次性評價(jià)’。”聯(lián)采辦負責人的話(huà)和藥監部門(mén)的監管自然可信。但是，在失去了合理價(jià)格加持的經(jīng)濟核算中，實(shí)際效果還有待實(shí)踐檢驗。
一致性評價(jià)需要投入數百萬(wàn)元。如果集中帶量采購的擴銷(xiāo)效果抵不了降價(jià)效果，采購依然將陷入原先“降價(jià)——擴銷(xiāo)——虧本——斷供——短缺”的怪圈。加上銷(xiāo)價(jià)大降的同時(shí)，一致性評價(jià)所導致的成本大增，那么，在虧本和短缺的新行列里，過(guò)評藥恐怕要首當其沖。
一致性評價(jià)走到今天，下步大概率發(fā)生的事：
（1）集中采購對一致性評價(jià)的促進(jìn)是非常有力的。這次之所以只有25個(gè)藥品中選，明顯是因為過(guò)評產(chǎn)品數量太少。2018年12月22日，全國需要做一致性評價(jià)的藥品品種近2萬(wàn)個(gè)，只完成132個(gè)。
到2019年3月底，已完成一致性評價(jià)240個(gè)品種。所以，預計下一步推出的集中帶量采購，采購品種將會(huì )大幅度增加。
（2）尚未過(guò)評又想在藥品市場(chǎng)分一杯羹的仿制藥，特別是已有一家過(guò)評的同類(lèi)藥，將會(huì )加快步伐，全力參評。
（3）已有三家同類(lèi)藥過(guò)評的仿制藥，不能再被集中采購選用。除了另有銷(xiāo)售謀略的以外，企業(yè)對此類(lèi)藥的參評積極性將受到影響。
（4）綜合一致性評價(jià)所形成的成本增加和落實(shí)帶量采購所帶來(lái)的費用減少之后，集中采購大幅度降價(jià)是可能的。這有利于藥品企業(yè)、病人、醫保的利益和社會(huì )風(fēng)氣的清正，但醫院醫生的應對尚不可知。因為被安排的醫院采購數量和能落實(shí)的醫院采購數量以及醫生的處方結果，并非完全一致。
（5）過(guò)評之后的仿制藥，相對于降價(jià)之后的原研藥的競爭，將從質(zhì)不如人、價(jià)低于人，過(guò)渡到質(zhì)量相仿、價(jià)格相近的同平臺競爭。原研藥的優(yōu)勢，也從價(jià)高易銷(xiāo)，轉換到了質(zhì)高易銷(xiāo)、名高易銷(xiāo)。那將進(jìn)入一個(gè)雙方都需要重新研究競爭策略的全新戰場(chǎng)。
（6）擁擠在市場(chǎng)占有率高、生產(chǎn)規模大、競爭對手多的藥品方面的產(chǎn)能，可能會(huì )轉移到小品種藥品特別是短缺藥品的生產(chǎn)方面。一致性評價(jià)也會(huì )有這種轉移。
（7）在一致性評價(jià)和帶量集中采購的技術(shù)和經(jīng)濟雙重夾擊下，將會(huì )有一大批仿制藥企業(yè)退出市場(chǎng)，我國藥品生產(chǎn)企業(yè)多、小、散和仿制藥多、小、低的局面，有望得到改變。企業(yè)的轉產(chǎn)、兼并、重組和藥品批件的轉讓、收購、歸并，有利于醫藥產(chǎn)業(yè)巨頭的出現和行業(yè)素質(zhì)的提高。
4、如何合法合理地實(shí)現各省之間的藥品價(jià)格平衡。
這次集中采購的總結會(huì )上，相關(guān)領(lǐng)導已經(jīng)明確：“不鼓勵各省單純的跟價(jià)行為”。道理也講得很清楚，因為“采購模式不同、不帶量、預付模式不同”。也就是說(shuō)，不贊成各省之間的“最低價(jià)聯(lián)動(dòng)”。
但是，據上海陽(yáng)光醫藥采購網(wǎng)披露，部分省市已經(jīng)做好了聯(lián)動(dòng)最低價(jià)的準備。另外，相同的藥品由于是否進(jìn)入集中帶量采購，省與省之間（比如上海與山東，地理距離不遠，經(jīng)濟發(fā)達相近）價(jià)格相差18倍，四川省內各市，則相差數倍，最高達26倍。引起了社會(huì )的極大反響。
這個(gè)問(wèn)題應當引起相關(guān)部門(mén)的高度重視。
對鄰省鄰市價(jià)格相距太大的不合理現象，確實(shí)應當解決。但是，解決的辦法絕不是“最低價(jià)聯(lián)動(dòng)”，這既沒(méi)有合法性，也沒(méi)有合理性。
從合法的角度講，各省最低價(jià)聯(lián)動(dòng)并沒(méi)有法律政策依據。每一次藥品采購形成的價(jià)格，僅在這一次采購中有效。而采購方再次采購、銷(xiāo)售方再次銷(xiāo)售，新確認的品種、數量、價(jià)格等都與前次采購無(wú)關(guān)。
從合理的角度講，藥品生產(chǎn)的固定成本與銷(xiāo)售數量有關(guān)；變動(dòng)成本除車(chē)間成本外，還與生產(chǎn)地接受地之間的運輸距離、藥品的使用分散程度、各地疾病譜有關(guān)；總成本還與各省經(jīng)濟發(fā)展水平、人民富裕程度、采購數量有關(guān)。所以，省與省之間的不同價(jià)格差別，是正常的。違背經(jīng)濟規律的最低價(jià)聯(lián)動(dòng)，我國即使在計劃經(jīng)濟時(shí)期也沒(méi)有這樣做。
解決這個(gè)問(wèn)題的最好辦法，就是加快改革的步伐，率先在高價(jià)格地區，盡早實(shí)施集中帶量采購，把過(guò)高的價(jià)格壓下來(lái)。
臨時(shí)過(guò)渡辦法，也可以采用高價(jià)地區委托低價(jià)地區采購的方式，分享低價(jià)成果。委托采購的成本，由委托地區承擔。
5、如何讓醫保的藥品預付款直接支付給藥品企業(yè)。
醫院拖欠藥品貨款是各級政府數次下文、限定期限但屢禁不止、愈演愈烈、沒(méi)能解決的老問(wèn)題，且拖欠越來(lái)越多越來(lái)越長(cháng)。這次集中帶量采購，醫?；鸪兄Z“按不低于采購金額的30%預付醫療機構，鼓勵醫?；鹬苯酉蚱髽I(yè)預付款，調動(dòng)企業(yè)積極性。”
十九大政治報告明確：“要全面取消以藥養醫，建立藥品供應保障機制”。這個(gè)新提法把原有的“破除”改成了“取消”，并加了“全面”。新意和難度都在“全面取消”。
公開(kāi)合法的以藥養醫，除了藥品的15%加成外，就是利用拖欠藥款來(lái)為醫院籌集和墊付流動(dòng)資金。前者是所有權性質(zhì)的以藥養醫，后者是使用權性質(zhì)的以藥養醫。如果后者拖欠時(shí)間超過(guò)兩年，所得經(jīng)濟利益已與15%加成相差無(wú)幾。
近幾年來(lái)，全國醫藥工業(yè)的醫院藥品欠款每年都在當年主營(yíng)收入的10%以上，在當年利潤總額以上，拖欠天數在100天以上。
藥款拖欠也許有多種原因，但毫無(wú)疑問(wèn)，主要根子在醫院，得利也在醫院。醫院拖欠藥款，可以吃利息，可以投資理財，可以以此要挾企業(yè)降價(jià)或回扣，利之所在，當然不會(huì )按時(shí)支付。
這就是拖欠藥款的機制。所以，醫院即便是在收到醫?；鸬念A付款之后是否能按期付款，仍是一個(gè)不定數。國家對解決藥品欠款問(wèn)題已經(jīng)做了很多限制性規定，但是，只有禁則沒(méi)有罰則，更缺乏機制性的規定。拖欠藥款反成為了欠款有利的機制，機制不變，效果難以改變。
所以，多年來(lái)藥品企業(yè)一直要求從機制上改變藥款拖欠。就是在醫院確認如約收到藥品的前提下，醫?；鹬苯痈犊罱o企業(yè)（福建、上海已經(jīng)寫(xiě)入政府文件）。
這次集中帶量采購提出的直接付款、直接結算，應當說(shuō)是一個(gè)治本的好辦法，也是各地藥品企業(yè)和醫藥行業(yè)協(xié)會(huì )多次呼吁實(shí)施的一個(gè)有效措施。這次既然國務(wù)院文件有了要求，各地藥品企業(yè)應當積極向當地醫保部門(mén)請求落實(shí)。
2號文件還明確 “醫療機構作為藥款結算第一責任人，應按合同規定與企業(yè)及時(shí)結算，降低企業(yè)交易成本。
嚴查醫療機構不按時(shí)結算藥款問(wèn)題” 、“有條件的城市可試點(diǎn)醫保直接結算”。這是一個(gè)極大的進(jìn)步。藥品債權企業(yè)可以據此向醫院催討，或請求醫保部門(mén)主持公道。也可以由醫藥行業(yè)協(xié)會(huì )出面，要求有關(guān)部門(mén)“嚴查”。
由于這次集中帶量采購的完整采購流程尚未全部走完，中選藥品所確定的相關(guān)要素比如實(shí)際采購價(jià)、實(shí)際采購量、實(shí)際藥品支付等能否如約落實(shí)尚不可知，所以，相關(guān)工作還在繼續。
藥品集中采購試點(diǎn)應該能夠探索合法合理、順暢有效的采購機制、定價(jià)機制、合同履行機制、配送遴選機制、短缺藥品供應機制、貨款結算機制，在這些方面，進(jìn)行系統性的同步改革。這次帶量采購是第一次試點(diǎn)，已經(jīng)取得了很大成效，相信尚存的問(wèn)題在日后的試點(diǎn)中，一定能夠逐步得到解決。
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