萬(wàn)萬(wàn)沒(méi)想到！醫保與醫院吵了20年才定的事情， 這地方竟搞了四年！
日期：2019/5/11
從總額預付到單病種付費，再到DRGs，柳州市醫保支付改革因自我驅動(dòng)而起，以談判博弈為常態(tài)，又以“向前走不回頭”為共識。
廣西柳州市社保局，位于城中區高新一路。這是一棟14層高的灰色調建筑，底下幾層是辦事大廳，局長(cháng)和干部們的辦公室位于8樓。出了8樓的電梯，需要拉開(kāi)一道厚厚的金屬卷閘門(mén)，才能走進(jìn)內部的辦公區。
分管醫保的柳州市社保局副局長(cháng)藍志成，對此有點(diǎn)不好意思。他解釋說(shuō)這不是搞特殊，而是為了安全，迫不得已才裝上的——
四年前的2015年，柳州市的醫?；鹗詹坏种?。門(mén)診慢病的醫保費用花了三個(gè)億，占到整個(gè)醫保統籌基金的32%——這已是整個(gè)廣西地區的四倍，但患者還是不滿(mǎn)意。柳州素以民風(fēng)彪悍著(zhù)稱(chēng)，那年，100多個(gè)腎病病人來(lái)到社保局，一定要見(jiàn)藍志成。一個(gè)病人在集體接待會(huì )上吼道：“今天你不解決我的問(wèn)題，我就解決你！”
金屬閘門(mén)可以為社保局的工作人員抵擋一些肢體沖突，而那些更激烈的沖突的化解，則是以文明的方式，在長(cháng)長(cháng)的會(huì )議桌上進(jìn)行的。會(huì )議桌上的另一群人，是來(lái)找社保局“算賬”的當地各大醫院的院長(cháng)和醫生們。
從2000年城鎮職工醫保制度啟動(dòng)，一直到2015年，作為醫療費用買(mǎi)單方的柳州市醫保中心（2012年后與市社保中心合并成立柳州市社保局），年年都在與當地醫院按不同的口徑和方式“算賬”。十幾年間，當地的醫?；饡r(shí)寬時(shí)松，而最終趨緊乃至斷流。醫保中心使勁渾身解數，從總額預付到按住院均值付費，從約定項目付費到單病種付費，醫保支付探索一路走來(lái)，依然走到了病人不滿(mǎn)意、醫院不滿(mǎn)意，醫保自己也不滿(mǎn)意的十字路口。
2015年初，在一次討論醫保預算的會(huì )議上，柳州最大的兩家三甲醫院——人民醫院和工人醫院，為了“高費用住院”這一醫保支付項目的分配，又當場(chǎng)吵了起來(lái)。分到1500余萬(wàn)元的工人醫院，不服氣為什么水平和自己差不多的人民醫院分到了3000多萬(wàn)元。爭執不休時(shí)，人民醫院院長(cháng)李寧寧隨口說(shuō)了一句，“那我們搞DRGs得了！”
從此，柳州市社保踏上了為期三年的DRGs探索之路。
2002年的一個(gè)故事：醫保與醫院關(guān)系的重構
在柳州社保局采訪(fǎng)期間，工作多年的人士都愛(ài)講述一個(gè)發(fā)生在2002年的故事。
那一年，剛成立的柳州市醫?；疬€很充足。在整體醫療費用不高的情況下，一個(gè)項目因為收費高引起了社保局的注意。
當時(shí)，柳州市的幾家大醫院紛紛做起了心臟支架置入手術(shù)。一個(gè)手術(shù)的總費用高達五萬(wàn)元，醫保和患者自負的負擔都很重。
醫保中心去和醫院談判，醫院堅決不肯降價(jià)。醫保中心為此去外省考察，發(fā)現武漢有家民營(yíng)的亞心醫院，在心臟病手術(shù)領(lǐng)域頗負盛名，做同類(lèi)心臟手術(shù)的費用只要3.2萬(wàn)元。
時(shí)任柳州市勞動(dòng)局副局長(cháng)兼醫保中心主任劉芳，在帶隊考察亞心醫院時(shí)，對醫生技術(shù)的精湛印象深刻：一個(gè)專(zhuān)家在助理的參與下，可以同時(shí)做六臺手術(shù)。當地專(zhuān)家向柳州的來(lái)訪(fǎng)者介紹說(shuō)，一個(gè)心臟最多只能做兩個(gè)支架，三個(gè)以上就要做搭橋了。支架超過(guò)三個(gè)，心血管就成了“銅管鐵管”，今后再出事就很難處理了。言下之意，超標放置支架，只會(huì )產(chǎn)生過(guò)度的手術(shù)費用，對醫院是增收，對患者只有損害。
柳州的醫保人員聽(tīng)了大受啟發(fā)。隨后，他們就涉及心臟手術(shù)的30余個(gè)病種，包括支架、瓣膜、起搏器等等，一總與亞心醫院簽訂了“約定項目”的付費協(xié)議。此后，柳州市但凡有需要做上述手術(shù)的病人，醫保中心一律允許轉診亞心醫院，費用只需3.2萬(wàn)元。
柳州市本地的大醫院，當時(shí)對醫保中心非常不滿(mǎn)。他們聞所未聞，哪個(gè)地方的醫保為了降低費用，不僅把病人轉移到外省，而且還是轉到民營(yíng)醫院去呢？
但一年后，戲劇化的事情發(fā)生了，柳州市的大醫院紛紛找到醫保中心，說(shuō)他們也能以3.2萬(wàn)元的價(jià)格做這些心臟手術(shù)了。于是，醫保中心再次和這些醫院簽訂了協(xié)議。從此，這些當年被稱(chēng)為“約定項目付費”，如今被稱(chēng)歸于“單病種付費項目”的心臟類(lèi)手術(shù)，以3萬(wàn)余元的價(jià)格，一直實(shí)施到了現在。
“醫療是非常專(zhuān)業(yè)的領(lǐng)域，醫院和醫生擁有絕對的權威。在醫療供給壟斷的情況下，醫保如果和醫院砍價(jià)，非常被動(dòng)。醫院拿‘專(zhuān)業(yè)性’這一理由就會(huì )讓你啞口無(wú)言。變被動(dòng)為主動(dòng)的方法，是要引入市場(chǎng)競爭?！绷萆绫＞值囊晃焕先?，如此總結2002年的這個(gè)故事的深層意義。
當年下定決心外出考察，引進(jìn)外部民營(yíng)醫院與當地公立醫院競爭的主事者是劉芳，在如今柳州社保局的“后輩”眼中，正是由于這位老領(lǐng)導的魄力，令柳州成為中國最早建立“單病種付費”雛形的城市。
2002年的這一事件，也成為今后醫保處理和醫院關(guān)系時(shí)的一個(gè)樣本。之后多年，雙方時(shí)有爭執與博弈，也多有妥協(xié)與互諒。
單病種付費的啟示：本土化與激勵
時(shí)間進(jìn)入2009年。
醫保和醫院之間的博弈和較量還在繼續。
這一年，柳州醫保中心開(kāi)始擴大2002年以來(lái)的“約定項目付費”的實(shí)施范圍。當初的“約定項目”，僅局限于30余個(gè)心臟病病種。這一次，柳州市選擇了123個(gè)發(fā)病率較高、費用較大、診療路徑明確的病種，一并和醫院談判醫保支付價(jià)格。
由此，當初在情急之下“自我發(fā)明”的“約定項目付費”，升級為了與中國醫改政策方向不謀而合的“單病種付費”改革。
2009年之前，柳州市醫保中心年年制定全年的醫保指標，依據的是前三年各家醫院的實(shí)際醫療費用。此舉，正是多年來(lái)各地醫保普遍實(shí)施的“總額預付”模式。然而，預先設定的全年醫保指標，很難做到客觀(guān)。年頭，醫院往往嫌指標定得太低，吵著(zhù)提高指標；而到了年底結算的月份，各大醫院又往往超支嚴重，再來(lái)找醫保要求“彈性結算”?！盀槭裁唇o別的醫院多，給自己醫院少”的爭論，讓早該10月份就完成的年度結算，到12月份還完成不了。
總額預付像是一個(gè)緊箍咒，讓醫院頭疼，也令醫保頭疼。此時(shí)需要一種新的付費機制，即能控制費用，又能激勵醫院。柳州市醫保中心決定試一試單病種付費模式，為此規定，但凡實(shí)施單病種付費的診療項目，不設限額，醫院做多少，醫保就報多少?！斑@樣一來(lái)，醫院就有積極性坐下來(lái)和我們談各個(gè)單病種項目的支付標準，醫保也就掌握了更多的主動(dòng)權?！币晃划斈陞⑴c改革的醫保人士回憶說(shuō)。
在總計123個(gè)單病種付費項目中，像闌尾炎、骨折和心臟搭橋、支架手術(shù)等這些病種，臨床路徑非常清晰，療效評估也較容易，難的地方在于費用的本土化談判。
“每一個(gè)病種的談判，都像買(mǎi)菜賣(mài)菜一樣地討價(jià)還價(jià)。醫院大多強調治療的個(gè)性化差異，醫保則要守住‘醫?；鸨；尽拇蠓较??！眳⑴c單病種付費談判的一位人士回憶說(shuō)。
比如，在談判脛腓骨骨折病種時(shí)，醫院先報出了一個(gè)方案，臨床路徑中使用的是“全麻”，這一項全麻，費用就比局麻高出一兩千。醫保中心調取了醫院前幾年做此類(lèi)手術(shù)的數據，發(fā)現并非所有的手術(shù)都需要全麻。醫院辯解說(shuō)，全麻更人性化，敲打骨頭鋼釘的聲音病人聽(tīng)不見(jiàn)。最終，雙方達成妥協(xié)——體弱的病人用全麻，大約占30%；其余的病人用局麻。
談判耗時(shí)最長(cháng)的一個(gè)病種——腹主動(dòng)脈支架手術(shù)，談了足足有半年。當時(shí)醫保中心和一家醫院談了三次，價(jià)格在相差1萬(wàn)元的爭執中僵持住了。但過(guò)了半年后，那家醫院又來(lái)找醫保中心，最終同意了后者提出的價(jià)格。因為醫院發(fā)現，這類(lèi)手術(shù)如果不納入單病種付費，就只能接受總額控費的限制，到頭來(lái)醫院虧得更大。后來(lái)，這家醫院設法降低了手術(shù)成本，這個(gè)病種后續的醫保支付也就走順了。
就這樣，在反復磨合中，柳州的醫保和醫院最終達成了123個(gè)單病種付費的標準。在運行最好的一年，按單病種付費的費用占全市醫療費用的10%。
然而，實(shí)施單病種付費的項目占整個(gè)醫療的比例還是少數。如果要覆蓋全部的醫療種類(lèi)，至少要談判兩萬(wàn)多個(gè)病種——這在現實(shí)中絕無(wú)可操作性。柳州市一位三甲醫院的人士說(shuō)，隨著(zhù)時(shí)間推移，醫療種類(lèi)發(fā)展得越來(lái)越多，區區123個(gè)單病種付費項目的占比越來(lái)越小，以至于醫院最后都感覺(jué)不到效果了。
在與醫院的支付談判中，醫保方面也并非永遠占上風(fēng)?！案哔M用住院”這一醫保支付項目的設立，就是一個(gè)失敗的案例。
那是在2013年，鑒于以往在實(shí)施總額控制下的均次住院費用支付時(shí)，醫院的住院費用年年超支，當地的三甲醫院們?yōu)榇艘恢轮肛熱t保的支付指標不合理（均次住院費用標準約六七千元）。有醫院質(zhì)問(wèn)：“如果我們碰上一個(gè)花費三四十萬(wàn)元的重病人怎么辦？要占多少個(gè)均次住院費用指標？”社保局覺(jué)得醫院說(shuō)的有道理，也擔心醫院拒收重病人，所以就單獨開(kāi)了一個(gè)“高費用住院”的醫保支付項目。
誰(shuí)想到這個(gè)口子一開(kāi)，一發(fā)不可收拾。2013年，全市所有醫院的“高費用住院”項目的醫保支出不過(guò)300余萬(wàn)元，此后一路飆升，2015年全市醫院的這項費用竟然達到了5000多萬(wàn)元！
“高費用住院”項目的設立背景，在于“單病種付費”模式不足以覆蓋綜合的診療行為。諸如重大疾病的“高費用住院”項目，往往涉及多個(gè)病種的綜合診療，必須以更科學(xué)合理的方式進(jìn)行評估，并建立更為細致綜合的支付標準。
2015年，柳州市人民醫院和工人醫院因為對“高費用住院”的費用爭執，直接導致出現了本文開(kāi)頭那一幕：人民醫院院長(cháng)提出，既然老辦法解決不了問(wèn)題，“那我們搞DRGs得了！”
試水DRGs，漫長(cháng)的開(kāi)始
DRGs（Diagnosis-Related Groups），字面意思是“疾病診斷相關(guān)分組”。簡(jiǎn)而言之，是就每一診斷組，根據事先商定好的單一支付標準（俗稱(chēng)“一口價(jià)”），向提供住院服務(wù)的醫療機構支付費用。
單病種付費與DRGs都是按病種付費，但二者的差異很大：
單病種付費，是指針對一個(gè)不含合并癥和并發(fā)癥、相對獨立單一的疾病，進(jìn)行診療全過(guò)程的獨立核算和費用總量控制，并制定出相應的付費標準；
DRGs支付，則是綜合考慮患者的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術(shù)、合并癥與并發(fā)癥等情況，將臨床過(guò)程相近、費用消耗相似的病例分到同一個(gè)DRG病組。在分組的基礎上，通過(guò)測算制定出每一個(gè)組別的付費標準。
簡(jiǎn)而言之，單病種付費只適合涵蓋有限的單一疾病種類(lèi)，但凡有并發(fā)癥或者合并癥就不能覆蓋；而DRGs則可覆蓋全部的疾病種類(lèi)?！皢尾》N”像是一塊塊單個(gè)的積木（每塊積木對應一個(gè)單一病種），彼此間不能拼接組合；DRGs像是積木搭成的各種形狀（每種形狀對應一個(gè)疾病診斷分組），可以極大程度地自由配搭。
這也意味著(zhù)，在醫保與醫院雙方談判建立支付標準時(shí)，采用DRGs支付模式，比采用單病種付費的模式，其適用范圍要大得多。
2015年，柳州市社保局決定，在以往單病種付費的醫保支付基礎上，再行探索DRGs支付模式。他們請來(lái)了以往有過(guò)合作的中公網(wǎng)（現為國新健康旗下子公司）。2016年，雙方簽訂了DRGs項目的合作協(xié)議。同期，國新健康也在和浙江金華市合作DRGs。于是，在國內眾多的DRGs版本中，這一版本被稱(chēng)為“金華－柳州DRGs”，這是國內首次將DRGs用于醫保支付，而非醫院績(jì)效考核的版本。
中公網(wǎng)的方案，是先將各類(lèi)疾病診斷分入“伴重要合并癥與伴隨病”、“伴合并癥與伴隨病”兩個(gè)大組。與之并行，每個(gè)病組再分為“有并發(fā)癥”和“無(wú)并發(fā)癥”兩類(lèi)。
2016年，當柳州市的幾十家醫院將過(guò)往三年的數據上傳到中公網(wǎng)的系統，跑出了初步結果時(shí)，醫院們的第一反應是：太不準了！許多病組的費用低得嚇人。一位三甲醫院的院長(cháng)說(shuō)：“當時(shí)看到數據，覺(jué)得搞不下去了。按照這種支付標準，醫院要虧死?！?
問(wèn)題何在？最終，一位醫院負責人私下里向社保局的項目負責人透露，以往為了完成醫院藥占比考核等，醫生開(kāi)的藥品，許多是在院外藥房拿的；還有一些診療項目，分著(zhù)開(kāi)了兩張處方，以便將費用分拆。這樣，報到醫保的費用，就遠遠低于實(shí)際發(fā)生的費用。
為此，柳州市醫改辦立即牽頭制定了禁止院內開(kāi)第二張處方的規定。醫院自己也明白，如果報上去的數據不真實(shí)，最終DRGs費用不準的后果還是要自己承擔。此后，2017年全市各大醫院上報的數據，就真實(shí)了很多。
就這樣，針對第一輪的DRGs病組分組和系數測算，耗費了中公網(wǎng)、醫院和醫保部門(mén)整整一年的時(shí)間。2016年，對607種病組的分組和系數費用測算，整整進(jìn)行了五個(gè)來(lái)回。在八點(diǎn)健聞獲取的一份三方的往來(lái)郵件中，某三甲醫院一口氣提出了46個(gè)有關(guān)DRGs分組的問(wèn)題，涵蓋分組混亂、費用計算有誤等多方面的問(wèn)題。對此，中公網(wǎng)需要一一核實(shí)和回應。
長(cháng)達一年的反反復復的討論過(guò)程，肯定令各方都不愉快。然而最終，在2017年7月，柳州市的10家醫療機構（九家三甲醫院加柳鋼醫院），開(kāi)始正式實(shí)行DRGs。
△圖片來(lái)源：視覺(jué)中國
變化正在悄悄發(fā)生
2017年7月至今，在DRGs試運行的一年多時(shí)間內，一些變化在悄悄發(fā)生。
醫保的總費用保持不變，DRGs的規則傾向讓治療效率最高的醫院，獲得最多的結余留用。一位醫院醫保處的人士談到，現在醫院在治療時(shí)，會(huì )主動(dòng)少用可有可無(wú)的藥品和高價(jià)耗材，對于住院病人的住院天數，也會(huì )進(jìn)行精心的核算。
以往，各家醫院年年向醫保部門(mén)吵著(zhù)爭取更高額度的醫保支付費用。如今，同級別的各家醫院紛紛在暗中進(jìn)行控制成本的競爭和較量。在2018年，DRGs運行的第二年，柳州全市100多家二級、一級醫院也納入了DRGs體系。
2017年時(shí)，有的一級醫院，醫保結余留用費用高達70%，其他醫院提出質(zhì)疑后，社保局公開(kāi)的檢查報告顯示并未發(fā)現嚴重問(wèn)題，但是專(zhuān)業(yè)性的醫院同行一眼就看出了問(wèn)題所在：在“微創(chuàng )髓核摘除術(shù)”這一DRGs分組中，將需要手術(shù)的分組和不需要手術(shù)的分組合并在了一起，費用一樣。因此，接了手術(shù)病例的三甲醫院出現了虧損，而一級醫院接收的是無(wú)需手術(shù)的輕度病例，卻由此賺取了更多的結余留用。這一問(wèn)題反饋到社保局后，后者當即對分組作了調整，而且就此制定了結余留用不能超過(guò)30%的規定。
在智能監控上，按之前單病種付費、總額預付的模式，監控的重點(diǎn)是醫院擴大檢查、擴大用藥和亂收費；而在DRGs模式中，監控的方向變成了治療不足——如果發(fā)現某種治療明顯缺乏有效路徑，監控就會(huì )提出質(zhì)疑。另有一些病種，每當出現有費用較高的新技術(shù)，療效較好的新藥研發(fā)出來(lái)，社保局也會(huì )留有余地，允許醫院上報，經(jīng)專(zhuān)家組評估，提高此類(lèi)病種的點(diǎn)數。
運行過(guò)程中，DRGs分組不斷根據各家醫院的診療實(shí)踐發(fā)生變化，社保局說(shuō)服中公網(wǎng)開(kāi)放分組器，讓所有的醫院都能看到分組的依據，發(fā)現分組不合理的情況，大家可以公開(kāi)討論。這就增加了醫院參與的積極性。
截至2018年末，柳州市實(shí)施的DRGs病組，從最初的607種擴展到了1007種。全市除2家一級醫院因實(shí)施DRGs較晚、病例數較少導致略有虧損之外，其余醫院均有結余。平均結余率指標，三級醫院達10.6%，二級醫院達21.6%，一級醫院達23.4%。當年虧損5000萬(wàn)元的市人民醫院，2018年的結余留用費用達到了2800萬(wàn)元。
爭吵當然還會(huì )有。為了DRGs分組的合理性，為了費用的制定標準等等。2019年春節前，在一次當地醫院和社保局的會(huì )議上，當一些醫院又開(kāi)始為某種不合理的分組開(kāi)吵時(shí)，柳州市社保局的一位負責人很動(dòng)情地講了一段話(huà)——
“DRGs走到今天，我承認有很多問(wèn)題，還需要不斷完善。但DRGs應該是目前我們能找到的最好的方式了。如果大家再不滿(mǎn)意，我們再走回總額預付的方式上去，好嗎？”
聽(tīng)完這話(huà)，醫院的代表們紛紛表態(tài)，“不走回去了，這樣就挺好！”
信息來(lái)源：健康界
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