看上海閔行是怎么二次議價(jià)
日期：2015/6/23
作者：
1.洪波(復旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫院院長(cháng)辦公室)
2.蔣小華(上海市閔行區衛生和計劃生育委員會(huì )辦公室)
3.杜學(xué)禮(上海市衛生發(fā)展研究中心衛生政策研究部)
上海市閔行區（以下簡(jiǎn)稱(chēng)閔行區）以信息化為引領(lǐng)，以區域衛生信息化平臺為依托，在堅持國家和上海市藥品招標采購要求的基礎上，整合優(yōu)化藥品采購和供應管理的商流、物流、資金流、信息流，同時(shí)改變傳統的藥品采購供應監管方式，實(shí)施全程監管，促進(jìn)合理、安全用藥，對藥品招標采購體系方面進(jìn)行了卓有成效的改革，在國內引起了較大的反響。
1、主要做法
1.1實(shí)行單一貨源承諾，以整合商流
在上海市中標候選品種目錄的范圍內，按照“一品二規一廠(chǎng)一供應商”的原則，每家醫療機構作為采購主體與全區醫療機構聯(lián)合遴選適合本機構的中標品種，并與中標藥品供應企業(yè)簽訂以單一貨源承諾為基礎的藥品買(mǎi)賣(mài)合同，使中標藥品供應企業(yè)在上海市統一規定的采購周期內獲得其中標品種的全部市場(chǎng)份額，藥品企業(yè)不得對醫療機構進(jìn)行二次促銷(xiāo)。
1.2實(shí)行供應商管理庫存，以整合物流
依據國務(wù)院《物流業(yè)調整和振興規劃》（國發(fā)[2009]8號）文件精神，閔行區醫療機構與中標藥品供應企業(yè)簽訂內部《醫藥物流委托管理協(xié)議》，在保留藥事服務(wù)責任的前提下，將內部醫藥物流的日常業(yè)務(wù)剝離，交由藥品供應企業(yè)完成，實(shí)施供應商管理庫存，向上游企業(yè)讓渡醫療機構庫存藥品的所有權。藥品供應企業(yè)為醫療機構提供供應鏈集成技術(shù)服務(wù)，指導醫療機構改造內部物流設施，優(yōu)化庫存結構，設定最大和最小庫存量，使醫療機構和藥品供應企業(yè)同步實(shí)現安全庫存最小化，降低醫藥物流管理成本。
1.3實(shí)行第三方結算，以整合資金流
閔行區改革藥品采購結算方式，在收支分離的基礎上實(shí)行統一結算。醫療機構的藥品收入全額上繳財政專(zhuān)戶(hù)。閔行區衛生局、財政局、監察局共同制定資金撥付原則、測算公式和撥付辦法，以合理用藥為重點(diǎn)，對醫療機構的醫療服務(wù)和采購供應活動(dòng)進(jìn)行考核評估，使醫療機構的藥品加成收入與醫療服務(wù)的質(zhì)量、效率掛鉤，與藥品使用的數量、金額脫鉤，將醫療機構的藥品收支運行機制由“多收多得”轉變?yōu)椤皟?yōu)勞多得”。醫療機構按照區財政局、衛生局規定的回款時(shí)間，依據現行財務(wù)制度盤(pán)點(diǎn)、對賬并提交發(fā)票，財政局、衛生局授權結算機構統一對藥品供應企業(yè)支付貨款。在業(yè)務(wù)需要時(shí)醫療機構將實(shí)行結算外包，委托商業(yè)銀行進(jìn)行藥品貨款的支付結算，進(jìn)一步改進(jìn)和完善了第三方結算制度。
1.4建立一體化供應鏈系統，以整合信息流
改造醫療機構藥品信息管理系統，建立第三方供應鏈管理平臺，統一醫藥物流信息標準，在醫療機構和藥品供應企業(yè)之間形成一體化供應鏈系統。利用供應鏈終端執行系統，實(shí)行條形碼技術(shù)掃描入庫、掃描揀藥和掃描發(fā)藥。截至2013年6月,閔行區全區醫療機構的揀藥、發(fā)藥掃描率已經(jīng)達到95%以上。藥品供應企業(yè)監控醫療機構實(shí)時(shí)的藥品庫存數據，對醫療機構實(shí)行主動(dòng)補貨。
1.5改變藥品采購供應監管方式
醫療機構與上游企業(yè)實(shí)行供應鏈合作，閔行區衛生系統信息化建設、監管平臺的建立為衛生行政部門(mén)轉變對醫療機構藥品采購的監管方式提供了有利條件。2008年以來(lái)，閔行區全面實(shí)施居民電子健康卡和醫務(wù)人員績(jì)效卡，對藥品采購信息和使用信息全程監管，實(shí)行實(shí)時(shí)電子病歷和電子處方，并對所有處方回溯檢查，定期針對藥品使用的合理性進(jìn)行處方評價(jià)，對使用異常、不合理的藥品進(jìn)行監控和處理。
2、取得的成效
閔行區的藥品招標采購體系改革初步解決了順加作價(jià)導致的醫療機構和醫藥企業(yè)的利益趨同問(wèn)題，在藥品購銷(xiāo)環(huán)節初步恢復了市場(chǎng)機制的作用，從根本上觸動(dòng)了醫藥購銷(xiāo)中的灰色利益。取得的成效集中表現在以下幾個(gè)方面。
2.1有效降低了醫療機構藥品采購、供應成本
2013年，全區醫療機構的藥品采購、供應成本從2004年的9.74%降低到4.93%，比上海市的平均水平（6.95%，2009年）低2.02%，僅相當于全國平均水平（11.64%，2009年）的42.35%。
2.2大大提高了醫療機構藥品庫存周轉率
2013年，全區醫療機構的藥品庫存周轉率由2004年的18.04次/年提高到26.30次/年,分別比上海市和全國平均水平高3.91次/年和13.96次/年。藥品庫存周轉期由2004年的20.23 d/次減少到2010年的13.87 d/次,分別比上海市和全國平均水平低5.43 d/次和15.71 d/次。
2.3顯著(zhù)縮短了對藥品供應企業(yè)的回款時(shí)間
2004年，全區醫療機構一般回款時(shí)間為60 d，拖欠企業(yè)貨款的情況時(shí)有發(fā)生。2008年以后的平均回款時(shí)間縮短到10 d，同期全國的平均回款時(shí)間為5～6個(gè)月。
2.4減輕了病人的藥品費用負擔
2013年，全區醫療機構門(mén)急診平均藥品費為66.80元/人次，與改革前（2004年）相比減少了14.78元，降低了18.32%，相當于上海市的61.87%。2011年全區完成門(mén)急診1 121.28萬(wàn)人次，同比增長(cháng)10.23%；業(yè)務(wù)總收入22.47億元，同比增長(cháng)8.65%；全區藥品收入10.31億元，同比增長(cháng)5.2%；但藥品占業(yè)務(wù)收入45.88%，同比下降0.88%，藥品收入與業(yè)務(wù)收入沒(méi)有同步增長(cháng)，有效減輕了病人藥品費用負擔。2011年閔行區醫療機構門(mén)急診平均藥品費為73.86元/人次，與2004相比減少了7.72元/人次，降低了9.46%，相當于2009年上海市的68.41%。
2.5規范了醫藥購銷(xiāo)中的采購供應行為
閔行區以衛生信息化系統為平臺，轉變政府監管方式，對醫療機構藥品采購、使用和收支實(shí)行全面監管。聯(lián)合遴選、物流外包使醫療機構建立起分工制衡的采購供應運行機制，單一貨源承諾使藥品供應企業(yè)不得進(jìn)行二次促銷(xiāo)，供應鏈管理使藥品采購供應全過(guò)程公開(kāi)透明，第三方結算使藥品供應企業(yè)獲得銀行信用保障，收支分離消除了醫療機構擴大藥品銷(xiāo)售的利益驅動(dòng)。
所有這些改革措施，改變了醫療機構藥品采購供應的利益機制，切斷了醫療機構運行與藥品銷(xiāo)售的經(jīng)濟利益聯(lián)系，對于從源頭上治理醫藥購銷(xiāo)中的商業(yè)賄賂發(fā)揮了重要作用。
并且閔行區相關(guān)行政管理部門(mén)發(fā)現問(wèn)題后及時(shí)反饋，調查確認后對嚴重違反診療規定的醫務(wù)人員給予不良執業(yè)行為記分。通過(guò)政府監管，有效地規范了醫療機構的醫療執業(yè)行為，減少了由于醫療行為中雙方信息不對稱(chēng)所造成的不合理用藥和檢查，降低了醫療費用，維護了病人利益。
2.6提高了藥品流通的市場(chǎng)集中度，降低了藥品流通的總成本
通過(guò)實(shí)行集中采購和統一配送，醫療機構的開(kāi)戶(hù)企業(yè)由過(guò)去的43家減少為現在的11家（按產(chǎn)權關(guān)系合并計算減少為5家），提高了藥品流通的市場(chǎng)集中度，降低了藥品流通的總成本。同時(shí)醫療機構提高了庫存周轉率、縮短了回款時(shí)間，這對醫藥物流成本的降低具有顯著(zhù)影響。2010年，銷(xiāo)售量最大的前三家開(kāi)戶(hù)企業(yè)（按產(chǎn)權關(guān)系合并計算） 占閔行區公立醫療機構采購金額的90%，即使供應品種最少的開(kāi)戶(hù)企業(yè)的銷(xiāo)售收入也超過(guò)2000萬(wàn)元，銷(xiāo)售規模約相當于2004年的2.66倍，市場(chǎng)集中度顯著(zhù)提高。
2.7建立了節約分享機制，均衡市場(chǎng)主體的利益關(guān)系
閔行區建立了節約分享的利益機制和量?jì)r(jià)掛鉤、款價(jià)掛鉤、貨價(jià)掛鉤的價(jià)格形成機制，促進(jìn)病人、公立醫院和藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)的共贏(yíng)。通過(guò)實(shí)行供應鏈合作和批量作價(jià)帶來(lái)的好處，應當由病人、公立醫院、藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)和第三方服務(wù)機構合理分享。借鑒集團采購組織（group purchasing organization，GPO）模式，合并采購訂單，做大采購批量，形成對上游企業(yè)的結算價(jià)，終結順加作價(jià)條件下公立醫院與上游企業(yè)的利益趨同現象，形成公平競爭、優(yōu)勝劣汰的市場(chǎng)環(huán)境，調動(dòng)公立醫院參與藥品集中采購、支持藥品供應模式創(chuàng )新的積極性。
2.8建立了誠信的信用體系
建立、健全信用體系是整頓和治理藥品生產(chǎn)流通市場(chǎng)秩序的治本之策。
2011年，閔行區衛生監管中心建造完成，為監管工作的有效開(kāi)展提供了硬件支持。閔行區還不斷完善醫療信息化監管平臺相關(guān)模塊的開(kāi)發(fā)和利用，植入性醫療器械及危急值監管平臺已上線(xiàn)運行。對危急值的報告、處置流程，植入物的購進(jìn)、使用情況可以實(shí)行全程追溯，特別是通過(guò)與電子病歷及影像歸檔和通信系統的鏈接，可以對植入性醫療器械使用的適宜性及合理性進(jìn)行評估。
同時(shí)增加了統計分析功能模塊，進(jìn)一步加強了數據的挖掘與利用，同時(shí)，進(jìn)一步加強了信息化手段對醫療質(zhì)量監管的力度與深度?；谒幤繁O管平臺對區內一、二級公立醫療機構門(mén)診用藥情況做到全覆蓋監控，每季度定期對醫療機構藥品使用的合理性進(jìn)行分析、評估、反饋，對不合理用藥及時(shí)進(jìn)行干預及跟蹤復查。同時(shí)通過(guò)信息化平臺在較短時(shí)間內完成對門(mén)診病歷質(zhì)量及社區雙向轉診工作質(zhì)量的督查評估，提升了監管效能。
基于信息化監管平臺的藥品管控體系，提升了合理用藥水平，明顯降低了病人的不合理醫藥費用負擔，建立了醫療安全預警機制。
3、經(jīng)驗與啟示
閔行區在藥品招標采購體系管理方面，嚴格按照“一品二規一廠(chǎng)一供應商”的原則，實(shí)行單一貨源承諾以整合商流，并且中標藥品企業(yè)不得對醫療機構進(jìn)行二次促銷(xiāo)。同時(shí)借助現代信息技術(shù)，讓藥品供應企業(yè)對醫療機構提供供應鏈集成技術(shù)服務(wù)，實(shí)行供應商自動(dòng)補貨以整合物流，指導醫療機構改造內部物流設施，同步實(shí)現安全庫存最小化，降低了醫藥物流管理成本。
為了減少藥品企業(yè)的回款時(shí)間，閔行區在收支分離的基礎上，以極大的創(chuàng )新精神實(shí)施第三方結算的方式，由區衛生局、財政局、監察局共同制定資金撥付原則、測算公式和撥付辦法，以合理用藥為重點(diǎn)，對醫療機構的醫療服務(wù)和采購供應活動(dòng)進(jìn)行考核評估，并委托商業(yè)銀行進(jìn)行藥品貨款的支付結算。
最后，閔行區還建立了一體化的供應鏈系統，利用供應鏈終端執行系統，實(shí)行條形碼技術(shù)掃描入庫、掃描揀藥和掃描發(fā)藥，實(shí)現了醫療機構和藥品供應企業(yè)之間的無(wú)縫銜接，同時(shí)對這一系統的應用進(jìn)行合理拓展，通過(guò)實(shí)時(shí)電子病歷和電子處方，并對所有處方回溯檢查，定期針對藥品使用的合理性進(jìn)行處方評價(jià)，改變了傳統的藥品采購供應監管方式。
閔行區的藥品招標采購改革以政府為主導，以公立醫院為主體，調動(dòng)了政府和市場(chǎng)兩者的積極性，“閔行模式”在實(shí)踐上具有推廣的價(jià)值基礎,理論上具有推廣的可行性。該模式運用現代供應鏈管理理念與信息技術(shù)，以公開(kāi)透明、充分競爭的方式遴選供應商和配送商，并引入現代流通方式，全面推進(jìn)醫療機構與上游企業(yè)的供應鏈合作，進(jìn)一步整合醫療機構藥品采購供應的商流、物流、資金流和信息流，重構藥品采購供應制度，再造藥品采購供應流程，利用市場(chǎng)機制淘汰過(guò)剩、落后的生產(chǎn)能力，初步形成了“病人受益、醫院增效、企業(yè)滿(mǎn)意、政府放心”的格局。
信息來(lái)源：醫藥精英俱樂(lè )部
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