重慶出臺醫保支付方式：采取「雙控」和「三不原則」
日期：2015/7/3
關(guān)于貫徹醫保藥品采取“雙控”和“三不原則”的處理辦法
各區縣（自治縣）醫療保險經(jīng)辦機構、北部新區醫療保險中心、萬(wàn)盛經(jīng)開(kāi)區社會(huì )保險局，成鐵重慶社保部，各有關(guān)單位：
為貫徹落實(shí)國家發(fā)改委《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價(jià)格改革意見(jiàn)的通知》精神，按照市政府要求，為確?；颊哂盟幉皇苡绊?，國家藥品價(jià)格放開(kāi)后，對我市藥品價(jià)格采取“三不原則”，即“采購價(jià)不能超過(guò)企業(yè)在重慶藥品交易所的掛牌價(jià)；醫療機構按照相關(guān)政策加成后的售出價(jià)不能超過(guò)原政府定價(jià)；醫?；鸩荒苤Ц冻^(guò)原政府定價(jià)”。
根據“三不原則”，從2015年6月1日起，對我市醫保藥品采取“掛牌價(jià)格”和“政府定價(jià)”雙控措施對定點(diǎn)服務(wù)機構進(jìn)行醫?；鹬Ц?。為做好相關(guān)工作，現就有關(guān)問(wèn)題處理通知如下：
一、 適用范圍
1．險種：醫保（職工、居民）、工傷、生育。
2．機構類(lèi)別：定點(diǎn)醫療機構（含村衛生室）、藥店。
3．費用類(lèi)別：普通門(mén)診、特病門(mén)診、住院的醫保結算（含待遇封鎖），不包括異地聯(lián)網(wǎng)結算和手工報銷(xiāo) 。
二、 雙控實(shí)現方法
根據定點(diǎn)服務(wù)機構零售價(jià)和重慶市物價(jià)局《關(guān)于進(jìn)一步完善藥品價(jià)格管理規范藥品價(jià)格行為的通知》（渝價(jià)〔2006〕490號）計算各定點(diǎn)服務(wù)機構相關(guān)藥品采購價(jià)，通過(guò)采購價(jià)與掛牌價(jià)、政府定價(jià)比較，進(jìn)行醫療保險基金控制支付。
（一）有關(guān)名詞說(shuō)明
1.零售價(jià)： 定點(diǎn)服務(wù)機構上傳至醫保信息系統的價(jià)格
2.采購價(jià)（成交價(jià)）：定點(diǎn)服務(wù)機構藥品進(jìn)價(jià)
3.掛牌價(jià)：藥品在重慶藥品交易所的掛牌價(jià)
4.政府定價(jià)：物價(jià)部門(mén)的藥品定價(jià)
（二）計算方法
1．雙控計算方法
見(jiàn)附件。
2．加成計算方法
雙控計算方法中涉及的藥品加成的算法如下：
加成＝零售價(jià)-零售價(jià)/（1+加成比例）= 零售價(jià) – 采購價(jià)
加成比例分兩大類(lèi)機構類(lèi)型確定（根據渝價(jià)〔2006〕490號文件規定，下述內容中“單價(jià)”即為“采購價(jià)”）：
（1）縣級以下（一級）非營(yíng)利性醫療機構、營(yíng)利性醫療機構、藥品零售企業(yè)按照渝價(jià)﹝2006﹞490號第一大點(diǎn)的第3小點(diǎn)算法進(jìn)行加成計算，即單價(jià)10元內的最高加價(jià)率為30%；單價(jià)10.01元至100元的最高加價(jià)率為25%；單價(jià)100.01元到300元的最高加價(jià)率為20%；單價(jià)300.01元到500元的最高加價(jià)率為15%；單價(jià)超過(guò)500元的最高加價(jià)額不超過(guò)75元。
按以上原則，通過(guò)零售價(jià)計算采購價(jià)為（價(jià)格單位為元）：
零售價(jià)≤13元時(shí)，采購價(jià)=零售價(jià)/（1+30%）；
13元＜零售價(jià)≤125元時(shí)，采購價(jià)=零售價(jià)/（1+25%）；
125元＜零售價(jià)≤360元時(shí)，采購價(jià)=零售價(jià)/（1+20%）；
360元＜零售價(jià)≤575元時(shí)，采購價(jià)=零售價(jià)/（1+15%）；
零售價(jià)＞575元時(shí)，采購價(jià)=零售價(jià)-75。
（2）縣級以上非營(yíng)利性醫療機構按照渝價(jià)﹝2006﹞490號第一大點(diǎn)的第2小點(diǎn)算法進(jìn)行加成計算，即單價(jià)最高加價(jià)率不超過(guò)15%；超過(guò)500元的最高加價(jià)額不超過(guò)75元。
按以上原則，通過(guò)零售價(jià)計算采購價(jià)為（價(jià)格單位為元）：
零售價(jià)≤575元時(shí)，采購價(jià)=零售價(jià)/（1+15%）；
零售價(jià)＞575元時(shí)，采購價(jià)=零售價(jià)-75。
零差率公立醫院以零售價(jià)作為采購價(jià)。
三、相關(guān)問(wèn)題處理
（一）無(wú)掛牌價(jià)的處理
掛牌價(jià)由重慶藥品交易所提供，重慶藥品交易所不能提供的，暫按照2014年以來(lái)定點(diǎn)服務(wù)機構上傳的最高結算價(jià)格作為限價(jià)控制。
（二）藥品超標扣除的費用在實(shí)時(shí)結算時(shí)由定點(diǎn)服務(wù)機構（掛賬處理）承擔，病人不承擔。
（三）系統中對零差率醫院的判斷
“維護藥事服務(wù)費標準”、“基層醫療機構標識”兩個(gè)標志中任有其一的醫療機構都是零差率醫院。
（四）系統對費用結算單、處方明細、就診信息等項目（包括查詢(xún)和打?。┰黾印八幤烦蘅劭睢?。
（五）單病種（包括精神病單病種、居民醫保耐藥結核病申請限額結算時(shí)）為定額（限額）方式結算，其藥品不做限價(jià)處理。
（六）6月1日-6月30日發(fā)生的數據根據“雙控”措施由信息系統統一進(jìn)行數據清理控制。
（七）對職工醫保、居民醫保、工傷保險、生育保險，不同醫院等級都按同一規則處理。
四、定點(diǎn)服務(wù)機構接口及HIS銜接
（一）醫保接口按限價(jià)算法計算出定點(diǎn)服務(wù)機構超標扣除金額，通過(guò)“結算交易（代碼為05）”和“預結算交易（代碼為06）”中輸出使用“單病種定點(diǎn)醫療機構墊支”字段返回給醫院his系統，這是作為費用結算結果的一部分，定點(diǎn)服務(wù)機構必須使用。
醫院HIS系統應嚴格按照醫保接口交易返回的對應參數保存和向參保病人顯示、打印結算結果和對應項目。
（二）“定點(diǎn)醫療機構單病種墊支”項目金額不為零時(shí)，發(fā)票打印時(shí)須有 “定點(diǎn)醫療機構單病種墊支”項目及金額。
（三）定點(diǎn)服務(wù)機構及時(shí)更新藥品目錄，醫保統一原藥品目錄中的“批發(fā)價(jià)”，“標準價(jià)格”兩個(gè)字段，對應內涵變更為“掛牌價(jià)”、“政府定價(jià)”。東軟接口的定點(diǎn)服務(wù)機構通過(guò)前置機視圖進(jìn)行調用更新；萬(wàn)達、銀海接口的定點(diǎn)服務(wù)機構是通過(guò)調用統一接口相關(guān)交易進(jìn)行下載更新。
（四）HIS系統通過(guò)調用“添加處方明細交易（代碼為04）”返回的輸出參數中的藥品項目等級為甲、乙類(lèi)的自費金額即為藥品超標扣除金額。
五、相關(guān)要求
（一）請各區縣（自治縣）社保經(jīng)辦機構根據協(xié)議管理所屬范圍將相關(guān)內容通知到各定點(diǎn)服務(wù)機構，同時(shí)，通過(guò)集中座談方式聽(tīng)取收集各定點(diǎn)服務(wù)機構實(shí)施藥品“雙控”、“三不原則”過(guò)程中出現的問(wèn)題，于7月10日下班前報市社會(huì )保險局醫保工傷生育待遇處（同時(shí)報紙質(zhì)和電子件，紙質(zhì)件傳真至88622924，電子件通過(guò)局內網(wǎng)郵箱發(fā)醫保待遇科張?。?。
（二）請各區縣（自治縣）社保經(jīng)辦機構做好本次藥品價(jià)格醫?；鹬Ц丁半p控” 、“三不原則”措施有關(guān)宣傳解釋工作，指導各定點(diǎn)服務(wù)機構做好醫保相關(guān)結算工作，不得將超標費用轉嫁參保人。
（三）各區縣（自治縣）在“雙控” 、“三不原則”措施執行過(guò)程中遇有重大情況請及時(shí)向市社會(huì )保險局反饋，并采取相應措施。
市社會(huì )保險局聯(lián)系人及聯(lián)系方式：
信息系統聯(lián)系人： 李 毅 88622862
藥品價(jià)格控制聯(lián)系人：余朝前 88622956
結算聯(lián)系人：楊永彪 88622920，88622924（傳真）
2015年7月1日
附件
（1）非零差率醫院：
以零售價(jià)/（1+加成比例）作為醫院藥品采購價(jià)
（2）零差率醫院：
信息來(lái)源：醫藥云端信息
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